Opplysningsskjema vedr studieopphold i utlandet i regi av UiO
(side 1 OG 2 må fylles ut)

Persondata:
Etternavn: 			     		Fornavn:
Fødselsnr. (11 siffer):
Statsborgerskap: 
Passnr. (hvis utenlandsk pass, oppgi land. Hvis du reiser på to pass, oppgi begge):

Studieprogram ved UiO:
Adresse i Norge:

Mobiltelefonnr i utlandet:
E-post under utenlandsoppholdet:
Reiseforsikring (selskap og polisenr.): 

Kontaktperson i Norge (pårørende):
Navn:
Adresse:
Telefon privat:
Telefon arbeid:
Mobiltelefon:
E-post:

Formål med utenlandsoppholdet:
Kryss av:
___ Delstudier gjennom én av UiOs avtaler
___ Opphold ved et av UiOs sentre i utlandet
___ Eget opplegg (utenom UiOs avtaler)
___ Deltakelse på gruppereise under ledelse av UiO
__X Annet, spesifiser:___FASS4509____________________

Destinasjon (navn på universitet, evt. sted): Université de Bamako, Mali

Oppholdets lengde: fra _2.1.2009___ (dato) til _31.1.2009__ (dato)

SNU ARKET!

Egenerklæring
Jeg bekrefter med dette at:

-	Jeg vil befinne meg i utlandet i ovennevnte periode, og at jeg vil melde fra til UiO dersom oppholdet avlyses eller avbrytes.
-	Jeg har satt meg inn i ”Trygg i utlandet” (UiOs sikkerhetsbrosjyre for studieopphold i utlandet).
-	Jeg vil oppdatere min adresse/kontaktinformasjon i utlandet i StudentWeb straks bosted er ordnet.
-	Jeg samtykker i at UiO oppbevarer og bruker ovennevnte opplysninger i tilfelle nødssituasjoner i utlandet. Mine rettigheter som registrert er beskrevet på Informasjon til registerte i behandlinger utført av UiO (www.personvern.uio.no/pvo/reginfo.html). Kontaktadresse er: info-utland@admin.uio.no
-	Jeg erkjenner at jeg selv er ansvarlig for sikkerhet og egen helse under utenlandsoppholdet, og er inneforstått med at det avtalte studieoppholdet i utlandet ikke påfører UiO eller evt. vertsinstitusjon økonomisk ansvar eller noen annen form for ansvar, herunder ansvar i forbindelse med sykdom, ulykke, skader, forsvinning eller ansvar for tap/skade på ting.

Signatur:________________________	Dato:__________________________

Det nedenstående er frivillig, men vil hjelpe fremtidige utvekslingsstudenter fra UiO:

 ⁭ Jeg bekrefter at Seksjon for internasjonalisering av studier kan gi ut min student e-postadresse til andre studenter som ønsker å vite mer om vertsinstitusjonen.

For adm:

Skjema mottatt av: .............................................  ved …………………..…. (enhet)  og  registrert i FS:…….… (dato)