Institutt for kulturstudier og orientalske språk

Opplysningsskjema vedr studieopphold i utlandet i regi av Universitetet i Oslo
fylles ut og returneres Institutt for kulturstudier og orientalske språk (i original)

Persondata:

Etternavn: 			 		Fornavn:

Fødselsnr. (11 siffer):

Studieprogram ved UiO:

Adresse i Norge:
Mobiltelefonnr i utlandet:
E-post under utenlandsoppholdet:
Passnr.:
Reiseforsikring (selskap og polisenr.): 

Kontaktperson i Norge (pårørende):
Navn:
Adresse:
Telefon privat:
Telefon arbeid:
Mobiltelefon:
E-post:

Formål med utenlandsoppholdet:
Delstudier gjennom én av UiOs avtaler

Destinasjon (navn på universitet, evt. sted): 
Université de Bamako, Mali

Oppholdets lengde: fra _______ (dato) til ________ (dato)

Jeg bekrefter med dette at:
-	Jeg samtykker i at UiO oppbevarer og bruker ovennevnte opplysninger i tilfelle nødssituasjoner i utlandet.
-	Jeg erkjenner at jeg selv er ansvarlig for sikkerhet og egen helse under utenlandsoppholdet.

Signatur:________________________	Dato:__________________________

For adm:

Skjema mottatt av: ...............................................       Registert i FS:……… (dato)