Figuren viser at von Willebrands faktor (vWF) er viktig for hemostasen. Dette proteinet syntetiseres i endotel og i megakaryocytter og består av en subenhet som bindes sammen av -S-S- broer til ulike lengder. Det minste vWF molekylet består av to slike subenheter (= en dimer, ca 500 kDa), mens de lengste vWF molekylene veier >20 000 kDa og er 2-3 _m lange multimerer og er de største molekylene som sirkulerer i blodet (en blodplate har til sammenligning en diameter på ca 0.5-1 _m, et rødt blodlegeme ca 7 _m, et hvitt blodlegeme fra 8-20 _m).

De blå og røde pilene angir synteseveiene for vWF dannet i endotel; noe skilles ut i plasma (blå piler), mens noe settes ned i subendotelet (røde piler).

Figur 3 viser vWF som sendes ut i blodet, plukker opp koagulasjons- faktor FVIII i leveren og fungerer som obligat transportør for FVIII i blodet. Uten vWF kan ikke FVIII komme ut i sirkulasjonen. Pasienter med von Willebrands sykdom har nedsatt mengde vWF i blodet og får - som en konsekvens av dette - en nedsatt mengde FVIII i blodet. Ved hemofili A er det få "passasjerer" (syntesen av FVIII er lav), men normal mengde "dampbåter".

Figur 4 viser at vWF som settes ned i subendotelet, har en annen oppgave. Når endotelet skades, vil blodplater komme i kontakt med subendotelialt kollagen som får reseptoren for vWF (glykoprotein Ib/IX = GPIb/IX) til å eksponeres og blodplater adhererer til såret i karveggen. Samtidig aktiveres reseptoren for fibrinogen (glykoprotein IIb/IIIa = GPIIb/IIIa) som ved arterielle strømningsforhold også kan bruke vWF som ligand og får blodplater til å klumpe seg sammen (aggregere).

Fig.5. Scanning elektronmikroskopisk bilde som viser ikke aktiverte blodplater med diskoid (rund) form. Når de aktiveres ved kontakt med fx kollagen, ADP eller trombin, endrer de form og får pseudo- podier som er med å feste dem via GPIb/IX reseptoren til vWF i subendo- telet, og til hverandre via interaksjon mellom GPIIb/IIIa reseptoren og ligandene fibrinogen/vWF.

Fig. 6 er et elektronmikroskopisk scan-bilde av den primære hemostase. I sentrum sees en erytrocytt og rundt denne blodplater som har festet seg til underlaget (adhesjon) og til hverandre (aggregasjon).
Blodplatene bygger opp en primær plateplugg i forkant av erytrocytten. Legg merke til at blodplatene som i ikke-aktivert tilstand er diskoide, har fått utløpere eller pseudopodier

Når blodplater og endotel stimuleres, aktiveres fosfolipase A2 på innersiden av plasmamembranen og arachidonsyre frigjøres fra lipidlaget i membran- en. Cyclooksygenase omdanner arachidonsyren til intermediære prostanoider (PGG2, PGH2) som blir til TxA2 (sterkt kar-kontraherende og plate- aggregerende) i blodplater, og til prostacyclin i endotelceller (kar-utvidende og hindrer aktivering av blodplater). Acetylsalicylsyre (ASA) ødelegger blodplatens cyclo -oksygenase, og hemmer derved blodplate- aktivering. ASA brukes i profylakse ved hjerte/karsykdom fordi ASA nedsetter blodplatens evne til å initiere koagulasjon.
Blodplater inneholder to typer korn eller granula: -granula inneholder blant annet vWF, fibrinogen, FVa og FXa; _-granula inneholder ADP/ATP/Serotonin. Når blodplaten aktiveres, blir innholdet i disse granula tømt ut på overflaten av blodplaten. Vi kaller dette release-reaksjonen, også på norsk.
I alfa-granula-materialet gjenkjenner vi viktige elementer i adhesjons/aggregasjons/koagulasjons-prosessene. I alfa-granula materialet er ADP viktig for rekruttering av nabo-blodplater i de samme prosessene, mens serotonin fasiliterer samtlige av blodplatens funksjoner/reaksjoner samt får det skadede blodkar til å trekke seg sammen.

Translokering av negativt ladet fosfolipid fra det indre blad plasmamembran til det ytre blad av blodplatens plasmamembran starter plasmakoagulasjonssystemet
I dette stadium translokeres negativt ladet fosfolipid (fosfatidyl serin, blå farge) fra det indre blad til det ytre blad (rød farge) av blodplatenes plasmamembran. Blodplatenes plasmamembran blir derved en katalytisk overflate, en "lipid-madrass", hvor koagulasjonsfaktorene kan slå seg ned og danne trombin. Trombinet omdanner fibrinogen til fibrin som forsterker den primære plateplugg og hemostasen sikres. Det skadede endotel under det hemostatiske koagelet vil raskt repareres, samtidig som fibrinolysesystemet gradvis sørger for å bryte ned koagelet og reetablere normal sirkulasjon (se senere).

Fig.10 viser hvordan plasmakoagulasjonen starter med aktivering av det ytre koagulasjonsssystem med dannelse av en liten mengde trombin. Denne fyrstikken tenner lunten til flertrinnsrakett- en i det indre system og vi får en kaskade- effekt hvor en liten "investering" av trombin gir et svært utbytte.

Aktiviteten i det eksterne system skrus av, inhiberes, ved at en protein "TFPI" (Tissue Factor Pathway Inhibitor) i kompleks med FXa hemmer TF-FVIIa komplekset. Jfr mekanismen ved antitrombininhibering av trombin/FXa. Mer om dette senere.

Det eksterne system er fyrstikken
Det interne system er raketten

Fibrinogen består av 3 par av
polypeptidkjeder. Polypeptidkjedene er nøstet sammen slik at de danner tre tette knuter. Den sentrale, N-terminale knuten kalles E-domenet, mens de to perifere C-terminale knutene kalles D- domener. Trombin spalter av 4 små peptider fra E-domenet og det kommer til syne 4 polymerisasjonssoner eller "horn"
Fibrinogenet er nå blitt en fibrin monomer. Hornene brukes til å stikkes inn i siden på sidemolekylenes D-domener og dermed lenkes monomerene sammen til lange tråder. De lange fibrinpolymertrådene kan ikke lenger holdes i løsning og faller ut som et klebrig, trådet nettverk på overflaten av blodplatepluggen og forsterker denne. FXIII induserer peptidbindinger mellom nabomolekylers D-domener og forsterker dermed fibrinnettverket. Dette hemostatiske koagel dekker nå karskaden. Endotelet repareres under dette og det hemostatiske koagel fjernes av det fibrinolytiske system. Se senere.

Figur 12 er et elektronmikroskopisk bilde av fibrin-nettverk (blodcellene er vasket bort på forhånd).
Det er lett å forstå at dette klebrige, sterke nettverket kan forsterke en blodplateplugg, og være tett nok til å stanse blodets celler og dermed sirkulasjonen på skadestedet

Figur 13 er et elektromikroskopisk scan som
viser hvordan fibrin-nettverket binder blodcellene til koagelet og hindrer sirkulasjon