Medisin (profesjon)

Journalskriving modul 3 - termin 1

Skriftlig materiale vedrørende pasienter og pasientbehandling er juridiske dokumenter. Lovlig journalbruk. Journaler er omfattet av taushetsløftet, hvilket betyr at kun de som har med den enkelte pasient å gjøre, kan gjøre oppslag i opplysningene - og disse må under ingen omstendighet komme på avveie.

Slike dokumenter skal ikke fjernes fra sykehusets område, og må oppbevares slik avdelingene har bestemt. Får man utlånt en journal har man et personlig ansvar for at den blir oppbevart reglementert, at uvedkommende ikke får tilgang til opplysninger fra journalen og at den kommer tilbake til avdelingen så snart som mulig.

Studentene har ikke anledning til å ta utskrifter eller kopi av journalen, men kan gjøre personlige notater som ikke må være identifiserbare og som makuleres etter bruk.

Journaler som studentene har skrevet selv, og som blir kommentert av lærer som en del av læringsprosessen, må makuleres etter gjennomgang.

Journalskjema

  • Gruppe 1-5 +17 tar journaler på Ahus
  • Gruppe 6-13 tar journaler på Ullevål
  • Gruppe 14-16 tar journaler på Diakonhjemmet

Indremedisin

  • Starter med journalopptak på inneliggende pasienter:
    • Krav: 2 indremedisinske journaler og en karkirurgisk journal.
    • Ingen “vaktordning”. Du møter opp på sengepost og avtaler med visittgående lege hvilken pasient som er egnet.
    • Skrives uten personidentifiserbare opplysninger i Word. 

    • Sendes til journalretter på mail eller legges i posthyllen til journalretter.

    • Fullføres og leveres til retting innen utgangen av semesteruke 8 (kalenderuke 40). 

  • Journalopptak i akuttmottaket:
    • Krav: 3 indremedisinske journaler
    • Kan starte tidligst i semesteruke 9 (kalenderuke 41) og etter

      • at journaler på inneliggende pasienter er godkjent.  

      • fullført påkrevd DIPS- og personvernkurs 

      • omvisning i akuttmottaket 

  • Du leverer  journal til retting enten via gul lapp i DIPS, eller ved å  skrive ut  journal og levere dokumentet (journalen) til retting i internposthyllen hos din journalretter. Se hvilken innleveringsmetode som gjelder for din journalretter nedenfor. 
  • Du booker deg på vakt i Google kalendrene. Vaktlisten lages av modulkoordinator for hvert sykehus, og administreres i samarbeid med sykehusansvarlig.
  • På Akademika fåes kjøpt kompendium med tips om hvordan du kan skrive best mulig journaler.
  • Studentene vil også få adgang til å delta i det daglige arbeidet på sengepostene.

Rettere for Høstsemesteret 2022

Kirurgi

  • Du skal ta opp en kirurgisk journal - i kar
  • Denne skal være på inneliggende pasient.

Rettere for høstsemesteret 2022:

Publisert 10. aug. 2021 12:43 - Sist endret 18. juni 2024 10:59
Del på e-post