Medisin (profesjon)

Veiledning til journalskriving

Veiledning til journalskriving

  1. Dette skal simulere innkomstjournal. Derfor skal kun opplysninger fra før innleggelse anføres. Lat som om du snakker med pasienten ved innleggelse. Ingen opplysninger om hva som har skjedd etter innleggelse. Selvfølgelig må status presens være unntak og under resyme skal man anføre hva som er plan. F.eks «pasienten innlegges for elektiv operasjon, robotassistert prostatektomi.» (dette selv om pasienten egentlig allerede er operert)
  2. Før du tar journal, se en beskrivelse av ankel-arm indeks. Ankel-arm indeks hører med i en karkirurgisk journal:
    Lenken går til en side på karkirurgi.org som er en offisiell side for karkirurgi i Norge, offentlig og utarbeidet av professor Stranden.
  3. Journalen bør være korrekt og konsis, men så kort som mulig (i praksis blir det ca 2 sider) uten å miste viktig info. Det er helt lov å skrive ufullstendige setninger så lenge betydningen er klar f.eks: «Diabetes, medikamentelt behandlet, siden 2004.»
  4. «Aktuelle», under dette punktet er det viktigste å få frem hva slags symptomer pasienten har hatt og utviklingen av dem. Utredningen av den aktuelle tilstanden kan også beskrives her. Husk også såkalte negative symptomer for den aktuelle problemstillingen f.eks. «Ingen feber».
  5. Alle punkter skal være med, og man skriver heller «ingen tidligere sykdommer» eller «ikke utført» der hvor det er aktuelt.
  6. Nevrologisk undersøkelse og gynekologisk undersøkelse utføres ikke rutinemessig. Rektaleksplorasjon utføres ikke på disse inneliggende pasientene, men hører egentlig med på innkomstjournal.
  7. Ikke bruk uttrykket «normal» eller «uten anmerkning»
  8. Medisinliste føres slik:

Form-preparat-styrke-dose-administrasjon

f.eks: Tabl. Paracet 500 mg x 4 p.o.

Andre eksempler:
Tabl. Imovane 5 mg x 1 p.o. vesp.
Stikkpille Paralgin forte 500 mg  inntil x 3 supp. P.n.
Inj. Insulatard 16 IE morgen + 28 IE kveld s.c.
Inf. Penicillin 2 mill. IE x 4. i.v.

Journalkonsept for innkomstjournal på Aker,

  • kan benyttes som mal og notatark ved opptak av journal,
  • men selve journalen skal føres som et vanlig word-dokument

Veiledning til god avslutning av innkomstjournal.              

Skrivestuen følger automatisk overskriftene

  1. Sammendrag,
  2. Tentativ diagnose og
  3. Videre utredning.
  • Dikter i samsvar med dette.
  • Unngå unødig repetisjon av opplysninger som allerede er nedskrevet.
  • Velg ut det mest relevante.
  • Strukturer sammendraget etter følgende 3 hjelpespørsmål:
  1. Sammendrag
    • Hvem er det?
    • Hvorfor innlagt?
    • Hva finner du? (status + evt supplerende u.s.)
  2. Tentativ diagnose
  3. Videre utredning

 

Eksempel 1:

  • Sammendrag Tidligere frisk 50 år gammel mann. Innlagt pga økende dyspnø og feber siste 3 døgn. Auskultasjonsfunn forenlig med pneumoni over høyre lunge. SaO2  på 95 %.
  • Tentativ diagnose Pneumoni.
  • Videre utredning Bestiller rtg thorax og tar bakteriologiske prøver. Starter behandling med i.v. penicillin og væske.

Eksempel 2:

  • Sammendrag 79 år gammel kvinne med en rekke kroniske sykdommer, bl.a. hypertensjon, postinfarkt hjertesvikt og diabetes mellitus. Operert for fr. colli fem. dx for 3 uker siden. Vedvarende slapp og dyspnøisk etter dette. Muligens febril. Sparsomt expectorat. Forverring de siste dager. Ved u.s. fremstår hun i nedsatt almenntilstand, leppecyanotisk med forøket respirasjonsfrekvens og noe svekket respirasjonslyd ve lunge. SaO2  på 88 %.
  • Tentativ diagnose Usikker årsak til symptomene, pneumoni og lungeemboli er aktuelle differensialdiagnoser.
  • Videre utredning  Bestiller rtg thorax, EKG, infarktstatus og D-dimer. Tar også bakteriologiske prøver. Videre tiltak vil bli vurdert når resultatene av disse undersøkelsene foreligger. Hun gis O2 på nesekateter.

Utarbeidet 16. februar 2004 av John Willy Haukeland og Cecilie Wium, universitetsstipendiater

 

Publisert 13. juni 2012 15:46 - Sist endret 29. mars 2021 15:34
Del på e-post