PSYC6310 - Praktikum

Kvalitetshåndboken for internklinikkene på Psykologisk institutt (PSI)

Denne kvalitetshåndboken gjelder for voksenklinikkene på PSI: klinikk for pluralistisk tilnærming, klinikk for dynamisk psykoterapi og klinikk for kognitiv nevro

Psykologisk institutt, Universitetet i Oslo

Versjon 4.0 Dato: 26.03.2024

Del 1 - Innledning

Kvalitetshåndboken er en samlet dokumentasjon som viser hvordan internklinikkens kvali­tetssystem er bygd opp og fungerer, og hvilke prosedyrer og rutiner som til enhver tid er gjeldende. Her finner du informasjon om hvem som har ansvar for hva på ulike nivåer i systemet, hvilke lovverk som ligger til grunn for virksomheten, og hvilke prosedyrer og rutiner som gjelder for det faglige arbeidet som gjøres ved klinikken. Du finner også en brukerveiledning for det elektroniske journalsystemet PsykBase. Avdelingsleder for klinikk og praksis er ansvarlig for utformingen og oppdateringen av kvalitetshåndboken, og instituttleder har ansvar for godkjenning av innholdet. Boken oppdateres hvert halvår før semesterstart, eller hyppigere ved behov. Som student og veileder ved klinikken forplikter du deg til å sette deg inn i håndboken og følge de retningslinjene som gjelder ditt arbeid.

Internklinikker for voksne ved Psykologisk institutt

Den første internklinikken ved Psykologisk institutt, Universitetet i Oslo, ble opprettet i 1975 for å sikre studentenes opplæring i praktisk klinisk arbeid. I dag er det tre internklinikker for voksne;

  • Klinikk for dynamisk terapi (DT)
  • Klinikk for pluralistisk tilnærming (PT)
  • Klinikk for nevropsykologi (Nevro)

Klinikkene er undervisningsklinikker knyttet opp til profesjonsprogrammets emne PSYC6320, der opplæring i psykologisk behandling er hovedformålet, og der teori, forskning og praksiserfaring søkes integrert for dette formålet. Ved internklinikkene for voksne skal vi både sikre at våre klienter får et forsvarlig tilbud og sørge for at opplæringen i den kliniske praksisen medvirker til at studentenes framtidige klienter blir godt ivaretatt. Det har alltid vært en eksplisitt målsetting om psykologfaglig kontroll og ansvar for alle sider ved klientvirksomheten ved internklinikkene. Dette innebærer frihet, innenfor helselovgivningens rammer, til å utvikle og organisere inntaksprosedyrer, utarbeide behandlingsopplegg og oppfølging utfra en psykologfaglig tankegang.

Klinikk for Barne- og familieterapi (BFT) er knyttet til Nic Waals institutt (Lovisenberg Diakonale Sykehus), og har egne lokaler der. BFT følger Nic Waals institutt sitt kvalitetssystem, og følger således ikke internklinikkenes rutiner.

Den kliniske psykologen drar ikke veksler bare på sin teoretiske og faglige skolering. I sitt daglige arbeid er hun/han i stor utstrekning også avhengig av å bruke seg selv som instrument. Undervisningen finner sted gjennom intensiv veiledning i smågrupper parallelt med klinisk/teoretisk fordypningskurs.

I voksenklinikkene gir dere psykoterapeutisk behandling til voksne/unge voksne klienter under veiledning av spesialist i klinisk psykologi. Klinikken tar i utgangspunktet imot klienter som vurderes til ikke å være rettighetspasienter i spesialisthelsetjenesten.

Et avgjørende inntakskriterium er at de klienter som tas inn har evne og mulighet til å følge et regelmessig behandlingsforløp. Av forsvarlighetshensyn tar klinikkene ikke imot personer med kronisk eller akutt suicidfare, alvorlige rusproblemer, voldsrisiko, alvorlige spiseforstyrrelser, psykotiske symptomer, omfattende komorbide tilstander, vanskelige livsomstendigheter uten fast bopel som kan redusere evnen til å møte til regelmessig til terapitimer, da disse best ivaretas av spesialisthelsetjenesten. Klinikkene tar imot klienter etter direkte søknad fra klienten selv eller etter henvisning.

For å sikre kvalitet på behandlingen og den kliniske opplæringen blir det gjort videoopptak (eventuelt lydopptak dersom klienten ønsker det) av timene som blir anvendt i veiledningen. Materialet lagres i henhold til UiOs system for sikker lagring – Tjenester for Sensitive Data (TSD).

Klinikk for dynamisk terapi (DT) og Klinikk for pluralistisk tilnærming (PT) behandler klienter med ulike former for psykiske vansker som for eksempel: 
    •    lettere angstlidelser, 
    •    lettere depressive tilstander, 
    •    rusrelatert problematikk,
    •    mildere former for spiseforstyrrelser, 
    •    identitets- og selvfølelsesproblematikk, 
    •    relasjonsproblemer, 
    •    traumer  
    •    personlighetsproblematikk. 
Dette er allmenne menneskelige problemer som kan medføre en betydelig lidelse for den det gjelder, og der man ved å tilby tidlig hjelp, kan forhindre et mer kronisk forløp

Klinikk for nevropsykologi gir tilbud til pasienter som har ervervede nevrologiske tilstander, eksempelvis traumatisk hjerneskade, hjerneslag (infarkt eller blødning), hjernesvulst eller annet (ikke nevrodegenerative lidelser som medfører demens) som har medført kognitive, emosjonelle eller atferdsmessige følgetilstander.

Del 2 - Lover og retningslinjer

Lovregulering av klinikkene

Lovregulering av klinikkene

Internklinikkene ved Psykologisk institutt, UiO, yter helsehjelp etter Helsepersonellovens § 2.  I tillegg til veilederne, defineres også studentene som  ”helsepersonell”, etter Helsepersonelloven § 3 første ledd nr. 3. Klinikkene defineres som undervisningsklinikker og er i all hovedsak underlagt samme lovregulering som annen ordinær klinikkvirksomhet. Klinikkenes behandlingstilbud kan karakteriseres som et lavterskeltilbud utenfor den ordinære offentlige helsetjeneste.

Det er et pedagogisk poeng at studentene møter en bredde av problematikk, med klienter som har behov for, og vil kunne nyttiggjøre seg, psykologisk behandling. Klientene må også være villige til å inngå i terapeutisk samarbeid med en studentterapeut og bidra til studentenes opplæring. Det primære formålet med internklinikken er opplæring. Helseretten vil likevel være styrende for drift.

At det primære formålet med internklinikken er opplæring krever særskilt aktsomhet når det kommer til klientseleksjon. Oppstår det konflikt, mellom klinikkens tilbud og pasientens ønsker er vi forpliktet til å prioritere brukers behov.

Lover og forskrifter som regulerer klinikkenes kliniske virksomhet er:

Taushetsplikt

Alle psykologer har taushetsplikt om klientopplysninger etter Helsepersonelloven §21. Taushetsplikt er også regulert gjennom «Etiske prinsipper for nordiske psykologer» og andre lovbestemmelser som regulerer psykologers taushetsplikt (straffelov, rettergangslover, barnevernslov, barnelov, etc.)

Studenters taushetsplikt er på samme måte regulert gjennom Helsepersonelloven. Før de kan ta imot klienter i internklinikken må  alle studenter underskrive en særskilt taushetserklæring (Avtalekontrakt for fordypningspraksis, vedlegg 1). Likeledes må taushetserklæring underskrives ved deltakelse på undervisningsstaff (se vedlegg 2).

Administrativt personales taushetsplikt er regulert gjennom Helsepersonelloven. Det er utarbeidet administrative rutiner, herunder regler for taushetsplikt. Personale som yter teknisk assistanse mht. journalsystem og videoopptak, undertegner særskilt taushetserklæring. 

Alle ansatte og studenter har plikt til å være kjent med gjeldende taushetspliktbestemmelser.

Veiledere har plikt til å informere studentene om bestemmelsene. Den enkelte behandler har, sammen med sitt behandlingsteam, taushetsplikt om journalopplysninger, men informasjon kan formidles til andre behandlere/fastlege når det er relevant for pasientens behandling. Dette forutsetter klientens samtykke.

For eventuell deltakelse i forskning skal eget samtykke innhentes (jf. Helseforskningsloven og Personopplysningsloven) etter prosedyrer anbefalt av Regionale komitéer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK) eller Personvernombudet for forskning, Norsk senter for forskningsdata (NSD).

Internkontroll og ansvarsforhold

Klinikkene er organisert slik at alle medarbeidere blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter. Helsetilsynsloven § 5 pålegger alle som yter helse- og omsorgstjenester å etablere et internkontrollsystem som skal sørge for at tjenestetilbudet er forsvarlig og har en tilfredsstillende kvalitet. God faglig kvalitet krever kontinuerlig utviklingsarbeid, slik at tilbudene holder tritt med den faglige utviklingen, endringer i lover og forskrifter, og brukernes behov. Internkontrollen ved klinikkene er en del av det samlede kvalitetssystemet ved Universitetet i Oslo som sørger for at tjenestetilbudet er forsvarlig og har en tilfredsstillende kvalitet.

Alle ansatte og studenter ved klinikkene er helsepersonell som yter helsehjelp (jf. helsepersonelloven § 3). Klinikkenes behandlere er studenter under opplæring (jf. helsepersonelloven § 5). Dette øker kravet til veiledning, tilsyn og kontroll for å kunne garantere kvaliteten på tjenesten. Veilederne har en nøkkelrolle i kvalitetssikringsarbeidet gjennom sitt tilsyn med studentens kliniske virksomhet.

Se DEL 6 for utdypende informasjon om styringssystem, roller og ansvar.

Ivaretagelse av klientens rettigheter

Informasjonen i dette avsnittet er basert på Helsepersonelloven, Pasient- og brukerrettighetsloven og utdrag fra Rundskriv I-6/2017 fra HOD. For utfyllende informasjon se lenke til disse tekstene ovenfor

Klientforløp

I voksenklinikkene gir viderekomne psykologistudenter psykoterapeutisk behandling til voksne/ unge voksne pasienter under veiledning av spesialist i klinisk psykologi. Som redegjort for innledningsvis tar klinikkene imot klienter med et bredt spekter av psykiske plager.

PT- og DT-klinikkenes behandlingstilbud er annonsert på hjemmesiden til Psykologisk institutt, UiO. Søknad om behandling sendes PSI via nettskjema på instituttets hjemmeside med direkte kobling til TSD (Tjenester for Sensitive Data). TSD er en datatjeneste ved Universitetet i Oslo med høyeste grad av sikkerhet for å beskytte særlige personsensitive data. Klienter til Klinikk for nevropsykologi rekrutteres primært via Sunnaas sykehus. De tre klinikkene tar også imot pasienter etter henvisning fra fastlege eller annen behandlingsinstans der det er gjort en faglig vurdering om at dette tilbudet er egnet for pasienten, og hvor vedkommende er orientert om og innforstått med rammene for behandlingstilbudet. Dette orienteres det om i inntakssamtalen, samt i samtykkeskjemaet som klienten signerer ved inntak (vedlegg 4).

Samtykke til behandlingen

Etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 stilles det krav om at klienten skal samtykke til behandling. Hovedregelen om samtykke følger av § 4-1 første ledd: "Helsehjelp kan bare gis med pasientens samtykke, med mindre det foreligger lovhjemmel eller annet gyldig rettsgrunnlag for å gi helsehjelp uten samtykke. For at samtykket skal være gyldig, må pasienten ha fått nødvendig informasjon om sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen."

At samtykke til helsehjelp kan tilbakekalles fremgår av bestemmelsens andre ledd. Det fremgår videre at dersom samtykke tilbakekalles skal helsepersonellet gi nødvendig informasjon om betydningen av at helsehjelpen ikke gis.

Krav til samtykkets form følger av loven § 4-2 første ledd: "Samtykke kan gis uttrykkelig eller stilltiende. Stilltiende samtykke anses å foreligge dersom det ut fra pasientens handlemåte og omstendighetene for øvrig er sannsynlig at hun eller han godtar helsehjelpen."

Hovedregelen er altså at en klienten selv bestemmer om han/hun ønsker å motta helsehjelp.

Rett til informasjon og medvirkning

Etter pasient- og brukerrettighetsloven har klienter eller nærmeste pårørende rett til å medvirke ved gjennomføringen av hjelpen som tilbys. Klienten har rett til å medvirke ved valg og utforming av tiltak. Medvirkningen skal legges til rette for den enkelte ut fra hans eller hennes forutsetninger for å gi og motta informasjon. Disse rettighetene ivaretas ved at det fra time til time avtales hvilke undersøkelser som skal gjøres og hvilke tiltak som iverksettes. Valgene begrunnes ut fra vurdering av tilstand og klientens behov og de faglige grunner en har for valg av arbeidsmodell. Eventuelle testresultater gjennomgås og forklares. Det samme gjøres med diagnostiske funn. Innholdet gjennomgås i den grad det er påkrevd for at klienten skal forstå innholdet. All informasjon gis på en hensynsfull måte ut fra klientens forutsetninger.

Rett til innsyn i journal

Pasient- og brukerrettighetsloven og helsepersonelloven regulerer klienters rett til innsyn i journal. Klienter har, som hovedregel, rett til innsyn i hele sin journal med bilag. Klienter har rett til å be om kopi av journalen og til å få en enkel og kortfattet forklaring av faguttrykk og lignende. Internklinikkens prosedyre er at klienter som ber om innsyn får tilbud om gjennomgang av journal sammen med studentterapeuten (dersom vedkommende fortsatt har praksis ved klinikken), alternativt med veileder eller klinikkleder dersom det vurderes som hensiktsmessig ut fra sakens karakter. På den måten kan spørsmål besvares umiddelbart og eventuelle reaksjoner på journalens innhold kan tas opp direkte. Dersom studentterapeuten har sluttet ved PSI kan klienten få tilsendt journalen i posten eller få den utlevert ved oppmøte. Klinikkleder gjør en vurdering i forkant, evt i samråd med aktuell veileder, om journalen kan utleveres eller om man bør gå gjennom journalen sammen med klienten.

Innsynsretten kan bare begrenses i de tilfeller hvor dette er påtrengende nødvendig for å hindre fare for liv eller alvorlig helseskade for klienten selv, eller innsyn er klart utilrådelig av hensyn til klientens nærstående. Tvilsspørsmål i forbindelse med innvilgning av journalinnsyn drøftes med klinikkleder. Det samme gjelder dersom det vurderes å utlevere informasjon til andre enn klienten uten klientens samtykke, med mindre dette er i en nødrettssituasjon og klinikkleder ikke er tilgjengelig. Utskrift fra elektronisk journal gjøres av klinikkens administrativt ansatte.

I helsepersonelloven §§ 42 og 43 er det fastsatt regler om helsepersonells plikt til på nærmere vilkår å foreta henholdsvis rettinger av journal og sletting av journalopplysninger.

Taushetsplikt

Helsepersonells taushetsplikt følger som nevnt av helsepersonelloven § 21. Pasient- og brukerrettighetsloven har en korresponderende bestemmelse i § 3-6 om pasientens rett til vern mot spredning av opplysninger, samt at opplysningene skal behandles med varsomhet og respekt for integriteten til den pasienten opplysningene gjelder.

Klagerett

Klienters adgang til å klage på ytelse av helse- og omsorgstjenester er regulert i Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 7. Departementet redegjør ikke nærmere for dette regelverket utover å vise til at pasienter med hjemmel i dette regelverket vil kunne klage til tilsynsmyndighetene på den helse- og omsorgstjeneste de har mottatt ved utdanningsinstitusjoners internklinikker o.l. Lenke til rettigheter for pasientklager: Hvordan klage på helse- og omsorgstjenester | Statsforvalteren.no

Del 3 – Rutiner og prose dyrer

Rutine for håndtering av søknader til Klinikk for dynamisk terapi og Klinikk for integrativ psykoterapi

Klienter til de to voksenklinikkene (DT/PT) rekrutteres via annonse på Psykologisk institutts hjemmeside, med en lenke til nettbasert søknadsskjema. På nettsiden får søkere informasjon om rammene for de ulike behandlingstilbudene. Søknad om behandling sendes PSI via nettskjema med direkte kobling til TSD. Søknadene lagres i TSD og kun administrator og systemansvarlig har tilgang. Klinikkens administrativt ansatte/superbruker er ansvarlig for eksportering av søknader ut fra TSD. Prosedyren nedenfor er for å sikre forsvarlig håndtering av person- og sensitive opplysninger i overføringen fra TSD til de som skal vurdere søknadene og innkalle pasientene til inntakssamtale.

  1. Klinikkens administrativt ansatte er ansvarlig for å registrere alle klienter som søker seg til klinikken inn elektronisk journal. Søknadsbrev skannes inn i PsykBase.
  2.  Emneansvarlige og avdelingsleder har inntaksmøter hver 14. dag i perioden nettsiden er åpen for klienter (ca 01.11-01.12 og 15.05-01.06). Avdelingsleder har på forhånd gjort første vurdering av søknadene med utgangspunkt i søknadsbrev. Her utelukkes personer som klart ikke er egnet for studentterapi (dette dreier seg for eksempel om personer som åpenbart har behov for et mer spesialisert helsetilbud).
  3. Søkere som ekskluderes, ut fra søknad, får tilsendt individuelt brev med kort begrunnelse for avslag og forslag til hvor hjelp kan søkes.
  4. Søknader som vurderes aktuelle etter første runde, fordeles mellom emneansvarlige på inntaksmøte. Veilederne henter søknaden på klinikk-koordinators kontor. Klienter blir kontaktet av emneansvarlig eller veileder pr telefon og det avklares om behandlingstilbud er egnet.
  5. Dersom det er aktuelt innkaller emneansvarlig eller veileder klienten til vurderingssamtale (se egen prosedyre for innkomstsamtale). Inklusjons/eksklusjonskriteriene vurderes ytterligere ved denne samtalen. Det legges særlig vekt på å vurdere egnethet for internklinikken. Samtalen journalføres etter konvensjonell mal. Dersom søkeren vurderes som uegnet for studentbehandling etter samtalen, informeres hun/han om andre hjelpeinstanser.
  6. Dersom klienten får tilbud om behandling skal klinikkens administrativt ansatte få beskjed om når første time er avtalt med klient. Klinikkens administrative sender ut innkallingsbrev med time, samt spørreskjema (SCL-90, IIP-64, Plager og problemer).
  7. Det er klinikkens administrativt ansatte som gir studenter og veiledere tilgang til elektronisk journal og fordeler klienter til veiledere og studenter.
  8. All utskrift og innscanning til journal skal gjøres av klinikkens administrative.

Rutine for inntakssamtale ved Klinikk for dynamisk terapi og Klinikk for integrativ psykoterapi

Alle inntakssamtaler skal foregå ved psykologisk institutt sine lokaler. Emneansvarlig eller veileder gjør inntakssamtale med aktuell klient. Inntakssamtalen har til hensikt å gjøre en evaluering med tanke på egnethet for det terapeutiske og pedagogiske opplegget ved klinikken. 

Temaer som bør belyses og vurderes i inntakssamtalen er følgende:

  1. Henvisningsgrunn/henvisningssituasjon
  2. Bakgrunn (relasjonshistorie og eventuelle traumer)
  3. Aktuelt problem og motivasjon for behandling
  4. Syke- og behandlingshistorie (eventuelle tidligere diagnoser)
  5. Medikamenter
  6. Rus
  7. Barn og eventuell omsorgsevne
    1. Kartlegging av mindreårige pårørende gjøres i henhold til forskrift.
  8. Status presens
  9. Suicidalitet og impulskontroll
  10. Vurdering, inkludert egnethet for studentbehandling
    1. Inklusjonskriterier: Type lidelser som vil være egnet for studentterapi av kort- eller langtidsformat. Dette kan f.eks. være lettere angstlidelser, depressive tilstander, rusrelatert problematikk, lettere spiseforstyrrelser, identitets- og selvfølelsesproblematikk, relasjonsproblemer, traumer og personlighetsproblematikk. Det må gjøres en vurdering av pasientens evne til å forplikte seg til et forløp over tid og møte regelmessig til terapitimer. Klinikken tilbyr behandling til klienter som ved inntakstidspunktet vurderes til ikke å ha behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten.
    2. Eksklusjonskriterier: kronisk eller akutt suicidalitet, alvorlige rusproblemer, voldsrisiko, alvorlige spiseforstyrrelser, psykotiske symptomer, omfattende komorbide tilstander, vanskelige livsomstendigheter uten fast bopel eller behov for sammensatte tjenester, da disse best ivaretas av spesialisthelsetjenesten.
  11. Tentativ diagnose
    1. ICD-10: F- eller R-diagnose (se egen rutine for diagnostisering).
  12. Behandlingsplan
    1. Det redegjøres kort for rammene for den forestående terapien.
    2. Det gjøres avtale om tidspunkt for første samtale med studentterapeut, og informeres om at brev med innkalling og relevante skjemaer sendes klienten.

Veileder skal også informere klienten om rammer for studentbehandlingen, betydningen av regelmessig oppmøte, klientens innsynsrett i journal og klagerett, samt informere om og dele ut samtykkeskjema for pasient (vedlegg 4). I dette skjemaet står informasjon om rett til å trekke seg, samt klagemulighet. Søkere som i løpet av samtalen framstår som sannsynlige rettighetspasienter til spesialisthelsetjenesten skal informeres om dette. Hvis veileder likevel vurderer søker som aktuell for behandling i studentklinikken, og søkeren etter informasjon om begge alternativ ønsker å opprettholde sin søknad til studentklinikken, kan pasienten tas inn.

Klienten kan undertegne samtykkeskjemaet i løpet av inntakssamtalen, Dersom det er behov for noe mer tid, kan klienten levere skjema senere, senest ved første samtale med studentterapeut. Underskrevet samtykkeskjema gis til klinikkens administrative og skannes inn i journal. Dersom klienten vurderes som uegnet for studentbehandling, informeres hun/han om andre hjelpeinstanser.

Inntakssamtalen skal journalføres i elektronisk journal. Overskriftene over brukes som mal inntil egen mal for inntakssamtale i elektronisk journal er godkjent.

Ved pågående forskningsprosjekter på klinikken:

Under inntakssamtalen får klient skriftlig informasjon om pågående forskingsprosjekter der det er aktuelt at han/hun deltar. Klient kan bli henvist til forskningsleder for mer informasjon. Klientene informeres om at det ikke får noen konsekvenser for behandlingstilbudet ved klinikken dersom vedkommende ikke ønsker å delta i forskning.

NORTRAS

Fra 2020 og videre er det aktuelt å informere om prosjektet «the Nordic Psychotherapy Training Study» (NORTRAS). Informasjon om prosjektet kan fås ved å kontakte en av forskningslederne (se kontaktinformasjon nedenfor).

Vi oppfordrer veiledere som vil delta i NORTRAS, til å spørre klientene under inntakssamtalen om de samtykker til å motta informasjon om NORTRAS fra internklinikken. Dersom de samtykker muntlig til dette, skal det journalføres i pasientjournalen (nederst i inntaksnotatet). Denne dokumentasjonen er en forutsetning for at forskningsprosjektet skal få rekruttert deltakere. Det kan eksempelvis skrives: «Klienten har samtykket til at NORTRAS-prosjektet får kontaktinformasjon.»
Uten en slik setning er det ikke dokumentert noe sted at klienten har gitt tillatelse til at klinikken viderebringer taushetsbelagt informasjon til forskningsprosjektet. Det er også fint hvis klientene samtidig kan få en kopi av informasjonsskrivet til klienter som vurderer å delta.
Veiledere skal verken rekruttere eller gi informasjon om NORTRAS.

Hvis en klient samtykker til å motta informasjon, blir kontaktinformasjon gitt til forskningsassistenten i nortras, som deretter sende epost til klienten med informasjon og link til digital utfylling av samtykke for å delta i studien. Digitalt samtykke forutsetter innlogging via BankID el.l.

Klienter kan også kontakte forskningslederne i prosjektet.
For klienter ved PT:
Hanne Weie Oddli, mobil 480 04 580, e-post: hanne.oddli@psykologi.uio.no
For klienter ved DT:
Hanne Strømme, mobil 400 40 280, e-post: hanne.stromme@psykologi.uio.no"

Rutine for inntakssamtale ved Klinikk for nevropsykologi

Ved henvisning fra psykologer på Sunnaas sykehus HF (SunHF) treffer veileder/psykologspesialist pasienten sammen med behandlende psykolog på Sunnaas. I tilfelle pasienten blir funnet ikke å egne seg til deltakelse i nevropraktikum dokumenteres dette i journal ved Sunnaas sykehus. Dersom pasienten vurderes å være egnet og motivert for behandlingen som tilbys ved nevropraktikum, signerer vedkommende samtykkeskjema vedrørende utlevering av relevante journalopplysninger fra Sunnaas. Pasienten mottar samtidig skriftlig informasjon om nevropraktikum. Deretter møter pasienten veileder og studentterapeut på Psykologisk Institutt til inntakssamtale (innebærer anamneseopptak og utarbeiding av behandlingsplan) I den forbindelse får pasienten ytterligere informasjon om behandlingstilbudet og underskriver internklinikkens samtykkeskjema dersom han/hun ønsker å ta imot tilbudet. Skriftlig samtykke og den skriftlige informasjonen pasienten har fått om nevropraktikum skannes inn i elektronisk journal av klinikkens administrative.

I tilfelle pasienten henvises fra andre instanser enn Sunnaas sykehus, blir relevant bakgrunnsinformasjon som epikriser og nevropsykologiske rapporter sendt per ordinær post og skannes inn i journal. Pasienten tas imot til orienterende samtale ved veileder der behandlingstilbudet presenteres.  Deretter, om aktuelt, er studentterapeut og veileder tilstede i inntakssamtale. I den forbindelse signerer pasienten samtykkeskjema som skannes inn i elektronisk journal sammen med den skriftlige informasjonen pasienten har fått om nevropraktikum.

Prosedyrer for behandlingsløp

Prosedyre ved inntak 

  • Henvisninger til DT/PT vurderes av avdelingsleder og emneansvarlig som beskrevet over.
  • Henvisninger til Klinikk for nevropsykologi vurderes av veilederne fra Sunnaas sykehus og ved tvil i samråd med emneansvarlig.
  • Veileder (DT/PT/Nevro) er ansvarlig for å informere klinikk- koordinator om hvilken klient som er fordelt til hvilken student. Klinikk- koordinator knytter veileder og student sammen i elektronisk journal.
  • Studentene benytter telefon på terapirom eventuelt klinikkmobil for kontakt med pasienter. Private mobiltelefoner skal ikke benyttes. For å ringe ut fra terapirom må det tastes "0" før selve telefonnummeret. Telefonene på terapirommene er stengt for innkommende anrop.
  • Klient kan kontakte internklinikken ved å ringe eller sende SMS til klinikkmobilen på telefonnummer: 45848637. 

Vurderingsfasen 

  • Se egen mal for innkomstsamtale ovenfor.
  • Inntaksnotat skal dekke bakgrunn, status presens og aktuelt problem, samt tentativ diagnose.
  • Suicidkartlegging gjøres første time og suicidalvurdering foretas deretter når det er tegn til suicidalitet under behandlingen. Helsedirektoratets retningslinjer anvendes: Selvmordsforebygging i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) (HØRINGSUTKAST) - Helsedirektoratet
  • Ved Klinikk for nevropsykologi foreligger utredning og diagnostisk vurdering før oppstart, men det kan være behov for supplerende utredning.
  • På PT lager veileder avtale med klienten om tidspunkt for første time med studentterapeut. Pasienten får SMS-varsel om denne timen.
  • På PT: Tidspunkt for time og navn på studentterapeut gis til klinikkens administrativt ansatte som sender ut innkallingsbrev til klienten med tidspunkt for timen, samt spørreskjema.
  • På DT lager studentterapeuten avtale med klienten om tidspunkt (obs: bruk telefon på terapirom/ klinikkmobil) for første time etter vurderingssamtalen med veileder.
  • På DT: klienten får innkallingsbrev med spørreskjema. Der det er for kort tid fra fordeling av klient til student, får pasienten innkallingsbrevet og spørreskjema i første time.

Utvidet vurdering (student i samarbeid med veileder og team)

  • Klienten leverer skjemaene SCL-90, IIP-C og Plager og problemer i løpet av de første 2-5 timene. Disse instrumentene er ikke diagnostiske verktøy i seg selv, men inngår i en helhetsvurdering av klientens tilstand.
  • Studenten skårer besvarelsene og gir tilbakemelding på disse til klienten i løpet av de 2-5 første timene
  • Andre utredningsverktøy brukes ved behov, og i samråd med veileder.
  • I løpet av de 2-5 første samtalene fullfører studentterapeuten vurderingen i samarbeid med veileder og team.
  • Der klienten ikke tilfredsstiller kravene til en F-diagnose iht. ICD-10, journalføres dette og klientens problematikk beskrives og en tilstandsdiagnose (ICD-10, R-kode) settes. Veileder er ansvarlig for den diagnostiske vurderingen. Se rutine for journalføring nedenfor for detaljer angående føring av diagnose i elektronisk journal.
  • Prioritering av problemer og valg av behandling drøftes med klienten.
  • Kasusformulering utarbeides. Kasusformuleringen er et supplement til diagnostisk vurdering og behandlingsplan (obligatorisk for DT, ikke PT),
  • Behandlingsplan formuleres etter «mal for behandlingsplan» i samråd med klient og veileder.

Behandlingsfase (student i samarbeid med veileder og team)

  • Løpende journal føres for hver time og godkjennes av student senest innen en uke.
  • Veileder kosignerer løpende journal senest innen 2 uker fra terapitimen.
  • Behandlingsplan og hovedjournal oppdateres ved behov. Hovedjournal skal godkjennes av student og kosigneres av veileder før arkivering av journal.
  • Behandlingsforløpet vurderes fortløpende og i samarbeid med klienten.
  • Ved terapier som etter planen pågår over to semestre, skal det skrives en midtveisevaluering (juni/januar).

Avslutningsfasen (student i samarbeid med veileder og team)

  • Avslutning skjer i samråd med veileder og klienten, og planlegges i god tid så langt dette er mulig. Ved uventet uteblivelse eller ønske om avslutning fra klientens side drøftes dette med veileder. Ved flere gangers uteblivelse uten gyldig grunn, bør det vurderes om behandlingen skal avsluttes.
  • SCL-90 og IIP-C, evt andre relevante verktøy kan brukes ved avslutning, som evaluering av behandlingen.
  • Avslutningsnotat skrives i løpende journal.

Epikrise

  • Epikrise skrives i samråd med veileder.
  • Spør om klienten ønsker å få tilsendt epikrise. Journalfør om dette er gjort eller ikke, og om epikrise er sendt eller ikke.
  • Epikrise sendes fastlege og/eller henvisende instans dersom klienten ønsker dette. Dette er særlig aktuelt når klienten er i behov av videre oppfølging. Fastlegens navn og adresse hentes inn fra klienten.
  • Sjekk med pasienten om hjemmeadressen stemmer. Kontakt klinikk-koordinator for å få sendt epikrisen.

Avslutning av journal – godkjenning og arkivering

  • Journalen skal avsluttes og godkjennes i PsykBase slik som beskrevet i del 7 – Avsluningslutning av pasientjournal 
  • Se sjekkliste (vedlegg ) for hjelp til å huske at alle rutiner er gjennomført før avslutning. Sjekklisten skal leveres til klinikkens administrative ved terapiens slutt.

Rutiner for diagnostikk ved Klinikk for dynamisk terapi og Klinikk for integrativ psykoterapi

Rutinene er utviklet slik at de er i tråd med gjeldende lovverk for denne typen klinikkvirksomhet (jf. Rundskriv I-4/ 2017 fra HOD og lovverk nevnt innledningsvis). I henhold til pasientjournalforskriften § 6 første ledd bokstav c, skal helsepersonell dokumentere foreløpig eller endelig diagnose dersom det anses relevant og nødvendig å dokumentere dette.

Klientens tilstand og problemer, inkludert alvorlighetsgraden av disse, utredes og vurderes i samarbeid med klienten. Vurderingen skal nedfelles i en konklusjon. Der det er grunnlag for det, settes en F-diagnose i henhold til kriteriene i ICD-10. Der det ikke er grunnlag for dette, kan en R-kode (tilstandsdiagnose) settes. Denne kan ha form av en diagnose som beskriver klientens opplevde problemer. Eksempler kan være nedtrykthet, mindreverdsfølelse, livskrise, angst, lettere traumereaksjoner.

Veileder setter en tentativ diagnose (F-diagnose eller R-kode) etter inntakssamtalen med klienten (se egen rutine for inntakssamtale). Denne føres i innkomstnotatet og i diagnosefeltet i Psyk-Base («diagnose ved oppstart»/evt «før behandling».). Ytterligere vurdering med diagnostisk konklusjon foretas av studentterapeut og veileder i løpet av de fem første behandlings timene, i samarbeid med klient. Denne vurderingen journalføres i hovedjournalen (Diagnostisk vurdering) eller i et eget notat med tittel "Diagnostikk" i løpende journal. I tillegg må diagnosekode føres inn i elektronisk journal under fanen "Diagnoser" (se rutine for journalføring nedenfor). Dersom man etter femte time ikke har grunnlag for å stille en diagnose kan en midlertidig Z004 kode settes (Generell psykiatrisk undersøkelse), og endelig diagnose settes når denne foreligger. Veileder er ansvarlig for diagnostisk konklusjon. Diagnosen skal vurderes fortløpende under behandlingsforløpet, og eventuelt endringer skal journalføres,og ny/endret diagnosekode legges til tidligere kode.

Rutine for diagnostikk og behandling ved Klinikk for nevropsykologi

Pasienter som gis tilbud i nevropraktikum har ervervede nevrologiske tilstander, eksempelvis traumatisk hjerneskade, hjerneslag (infarkt eller blødning), hjernesvulst eller annet (ikke nevrodegenerative tilstander som medfører demens). Sykdommen/skaden har typisk medført langvarige kognitive, emosjonelle, personlighetsmessige, og/eller sosiale/relasjonelle følgevirkninger. Alle som rekrutteres skal være samtykkekompetente og medisinsk stabile.

For mange medfører sykdommen/skaden varig funksjonsnedsettelse. Det betyr at mange vil ha behov for oppfølging både fra primær- og spesialisthelsetjenesten på flere tidspunkt gjennom livsløpet. Sistnevnte innebærer at pasientene i perioder av sitt liv vil bli vurdert som "rettighetspasienter. Tilbudet pasientene mottar i nevropraktikum gis ikke som erstatning for- og forsinker aldri behandling i primær- eller spesialisthelsetjenesten. Nødvendig medisinsk oppfølging skal alltid foregå parallelt med behandling i nevropraktikum.

Det foreligger vanligvis utførlig somatisk og/eller tverrfaglig journal ved inntak i nevropraktikum. Det presiseres at diagnose som utløser henvisning til nevropraktikum er en somatisk tilstand som er kjent ved inntak, og som ikke vil endres. Der det er grunnlag for det, settes i tillegg en F-diagnose i henhold til kriteriene i ICD-10. Der det ikke er grunnlag for dette, kan en R-kode (tilstandsdiagnose) settes. Pasientens symptomområder (også emosjonelle reaksjoner) og lidelsestrykk vil vurderes og dokumenteres i journal. Vurderinger av risiko for suicid gjøres også ved klinikk for nevropsykologi, ved behandlingsoppstart og deretter på klinisk indikasjon i tråd med gjeldende retningslinjer fra Helsedirektoratet. Dersom pasienter utvikler alvorlige psykiske plager i løpet av behandlingen vil de henvises til psykisk helsevern (f.eks. lokal DPS) og fastlege vil kontaktes. Veileder har til enhver tid ansvaret for å vurdere og følge opp slike problemstillinger.

Behandlingsmål, eventuelt utredninger med relevans for behandling slik som nevropsykologisk undersøkelse, samt dokumentasjon og evaluering av behandlingens forløp og utkomme journalføres fortløpende, i tråd med gjeldende lovverk og praksis ved øvrige klinikker ved Psykologisk Institutt. Etter avsluttet behandling sendes epikrise til pasienten selv, til henvisende instans (i de fleste tilfeller Sunnaas sykehus) og til fastlege, etter samtykke fra pasienten. Noen ganger er det også aktuelt å gi opplysninger til for eksempel NAV eller andre samarbeidende aktører, også dette etter pasientens ønske og samtykke.

Vaktordning

Klinikkens ansatte inngår i en vaktordning man-tor fra 08.15-16.00 og fre fra 08.15-14.00. Alle terapier skal foregå innenfor dette tidsrommet, med unntak av de terapier der veileder er tilstede i observasjonsrommet mens behandlingen foregår. Ferdig utarbeidede vaktlister blir lagt ut i CANVAS til studentene. Studentene forplikter seg til å orientere seg om listen og kun legge terapier innenfor vaktordningens rammer. 

Vakthavende skal ringes ved kriser eller der studentterapeuten trenger en second-opinion ved f.eks. endring i status presens eller vurdering av suicidrisiko. Vakthavende har ikke en veilederfunksjon. Det finnes en telefon i alle terapirommene. For å ringe ut fra terapirommene, tast "0" først. Vakthavende kan nås på telefonnummeret 91173252.

Ved kriser kan du trykke på hurtigtasten "line 2" fra terapirommene, da den er direkte koblet til vakttelefonen. 

Rutine for reservasjon av terapirom

Reservasjon av terapirom skal gjøres via TP:Timeplanleggingssystemet (https://tp.uio.no/). Se vedlegg I CANVAS for oppskrift av rombooking.

  • Terapirommene kan reserveres tidligst fra 08.15 og senest til kl.16.00 man-tors. På fredager fra 08.15-14.00
  • Terapitimene skal alltid reserveres kvartover hele timer og avsluttes hele timer. Det skal være 15 min mellom hver terapitime, slik at studenter kan desinfisere rommene i henhold til smittevernsreglene og gjøre klar opptaksutstyr. 

  • I timeplanleggingssystemet vil dere også få oversikt over hvilket rom som er ledig eller opptatt. Samtidig må dere huske å bruke ledig/opptatt skiltet utenfor døren riktig. Rød når dere skal bruke rommet og sett den tilbake til grønt når dere er ferdige med å bruke rommet. 

    Blir timen avlyst/endret til et annet tidspunkt skal dere avbestille reservasjonen så fort det lar seg gjøre og før timen (Se vedlegg CANVAS for oppskrift av rombooking).

Oversikt over terapirom og observasjonsrom som tilhører hverandre:

Terapirom

Observasjonsrom

201

Ingen tilhørende observasjonsrom

202

203

205

206

208

207

210

209

211

212

213

214

219

Ingen tilhørende observasjonsrom

    Rutine for avviksmeldinger og klager

    Rutine avviksmeldinger

    Avvikshåndtering handler om å oppdage, melde, rette opp og forebygge brudd på krav fastsatt i eller i medhold av helse-, miljø- og sikkerhetslovgivning. Alle avvik/ uønskede hendelser i behandlingen eller i omgivelsene rundt håndteres etter retningslinjene i lovverket og beste faglige skjønn.

    Hvem kan melde avvik/klage?

    Hver enkelt medarbeider og student er ansvarlig for å rapportere oppdagede avvik i nettskjema for avvik. 

    Hva kan meldes?

    Uønskede hendelser eller risiko for uønskede hendelser relatert til

    • personskade
    • Personvern, inkludert taushetsplikt, journalhåndtering og informert samtykke
    • Behandlingen/terapiforløpet ved internklinikkene
    • Fysiske omgivelser
    • Administrative forhold (for eksempel knyttet til informasjon om timeavtaler)

    Avdelingsleder for klinikk og praksis og klinikkens administrativt ansatte går fortløpende gjennom avviksmeldinger. Samlet antall og type avvik oppsummeres ved årets slutt av avdelingsleder og administrasjon, og plan for utbedring av rutiner og praksis lages for kontinuerlig intern kvalitetssikring.

    Hvordan melde avvik/klage?

    Avvik/klager skal så raskt som mulig meldes inn via nettskjema. 

    Lenke til avviksskjema finner du på PSI sin nettside under, Internklinikkene for voksne eller ved å klikke på denne lenken, Avvik. Man må være UiO-bruker for å logge seg på. Den som sender avviksmelding kan selv velge om den ønsker å oppgi identitet/kontaktinformasjon, men vi oppfordrer til at det blir gjort slik at vi kan kontakte personen for å orientere om håndteringen.

    Klage kan sendes av alle brukere, inkludert klienter, pårørende, behandlere samt andre som har tilknytning til internklinikken. Lenke til klageskjema finner du på PSI sin nettside under, Internklinikkene for voksne eller ved å klikke på denne lenken, Klage.

    Nettskjemaet vil opplyse om at man ved behov for øyeblikkelig hjelp/ved umiddelbar fare for liv og helse kan kontakte UiOs døgnbemannede vaktsentral og aktuelle nødetater.

    Rutine for klager

    Meldinger om avvik og klager mottas daglig av klinikkens administrativt ansatte. Dersom meldingen krever at andre involveres formidles meldingen umiddelbart til avdelingsleder for klinikk og praksis. Avvik og klager tas opp i ukentlig møte med mellom avdelingsleder og klinikkens administrativt ansatte, og oppgaver delegeres. Avdelingsleder rapporterer avvik og klager månedlig til instituttleder, med mindre det foreligger avvik som må orienteres om raskere.

    Behandlingstid avvik og klager

    - Akutt- og hastesaker adresseres så fort som mulig til avdelingsleder, og senest i løpet av arbeidsdagen.

    - Ved avvik og klager som ikke krever umiddelbare tiltak, gjelder vanlig saksbehandlingstid på inntil 10 virkedager.

    For hvert rapporterte avvik skal det foretas en innsamling av fakta om hendelsesforløpet og foretas en vurdering som grunnlag for iverksettelse av korrigerende tiltak. Det skal foreslås tiltak og eventuelle alternative tiltak med beskrivelse av plan for gjennomføring for å gjenopprette normal tilstand og forhindre gjentakelse. Tiltaket skal være slik at det hindrer eller reduserer sannsynligheten for gjentagelse. Tiltaket iverksettes iht. plan med rapportering til instituttleder ved Psykologisk institutt. Ved alvorlige avvik skal dette rapporteres videre til fakultetsledelsen og universitetsdirektøren. Klinikk-koordinator overfører avviksmeldinger fra nettskjema til CIM, universitetets sentrale avvikssystem. Dette systemet muliggjør loggføring av håndtering av avviksmeldingene.

    Klager loggføres i egen mappe i ePhorte, universitetets eget arkivsystem. Avdelingsleder informeres alltid. Ut i fra sakens natur blir saken håndtert av enten veileder/emneansvarlig eller avdelingsleder. Pasient som klager skal alltid kontaktes (se ovenfor om svarfrist fra institusjonen). Pasient skal informeres om mulighet om å klage til fylkeslegen dersom det er uenighet rundt løsningsforslag på klage

    Avvik knyttet til IT-sikkerhet og drift skal meldes til lokal IT, seksjonsleder for IT ved fakultetet, og USIT. Ved gjentatte avvik skal det gjennomføres ny risikovurdering.

    Ved mistanke om at helse- og personopplysninger har kommet på avveie skal man melde fra om dette til avdelingsleder. Avdelingsleder eller instituttleder har ansvar for å kontakte UiO-CERT (Universitetet i Oslos IT-sikkerhetgruppe / Computer Security Incident Response Team (CERT) ved å fylle ut skjema for varsling av feil behandling av personopplysninger, brudd på intern rutine eller lovverk. Skjemaet finnes på følgende lenke: https://www.uio.no/for-ansatte/arbeidsstotte/personvern/meir-om-personvern/avvik-personopplysninger.html. UIO-CERT har ansvar for at hendelsen håndteres og at skadebegrensende tiltak iverksettes. Dersom det har blitt foretatt en uautorisert utlevering av helse- og personopplysninger skal utøver av behandlingsansvaret og Avdeling for fagstøtte kontaktes. Sammen med klinikk- og instituttledelsen vil det bli vurdert om tilsynsmyndigheter skal varsles.

    Del 4 – Rutine for håndtering av kriser

    Vurdering og håndtering av selvmordsfare og akutte kriser

    I behandlingsforløpet kan det oppstå situasjoner der spørsmålet om selvmordsfare melder seg eller det oppstår andre akutte kriser. Slike situasjoner er krevende for behandleren.

    Den beste måten å få kunnskap om hvorvidt klienten har planer om å ta sitt liv, er som regel gjennom konkrete spørsmål og åpen samtale. Det er ikke tilstrekkelig eller forsvarlig å basere seg på en global, uspesifikk vurdering av selvmordsfare. Det vises til Helsedirektoratets retningslinjer for forebygging av selvmord (https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/nasjonal-faglig-retningslinje-for-forebygging-av-selvmord-i-psykisk-helsevern).

    Dersom studentterapeuten skulle oppfatte klienten som akutt eller overhengende suicidal, eller andre akutte kriser oppstår, skal vakthavende tilkalles på telefonnummer (0)91173252 eller hurtigtast "line 2" på telefonen på terapirommet. Det er derfor viktig at studentterapeuten alltid har vakthavendes telefonnummer tilgjengelig (se egen rutine for vaktordning). Studentterapeuten kan også ta kontakt med kollegaer som sitter i klinikken selv om disse sitter i samtaler, i påvente av at vakthavende har innfunnet seg.

    Dersom vakthavende vurderer situasjonen som akutt skal vakthavende, eventuelt i følge med studentterapeuten, følge klienten til Oslo legevakt. Alternativt tilkalles ambulanse og politi, dersom pasientens tilstand er slik at det er utilrådelig å reise alene med vedkommende. Hvis mulig, skrives et kort (hånd- eller maskinskrevet) notat til legevakten om status og forespørsel til legevakten om å vurdere klientens tilstand, behov for ivaretakelse og for eventuell behandling på sykehus. Det tas kopi av notatet som skannes inn i klientens journal. Den som følger, skal ikke forlate klienten før legevakten har vurdert klienten.

    Del 5 - Journalføring og elektronisk journal

    I forskrift om pasientjournal (Forskrift om pasientjournal (pasientjournalforskriften) - Lovdata) er bl.a følgende grunner til å føre journal omtalt:

    1. Helsepersonell har meldeplikt om ulike forhold. Journaler gir grunnlag for meldingen.

    2. Journalen er ”huskeliste” for vurderinger og tiltak.

    3. Journalen er grunnlag for internkontroll, kvalitetssikring og tilsyn.

    4. Journalen har viktig plass som bevismateriale i tilfelle klage fra klienten.

    5. Journalen tjener som kommunikasjon mellom ulike behandlere.

    6. Opptegnelsene kan være en vesentlig informasjonskilde for klienten.

    7. Journalen kan være grunnlag for forskning og utviklingsarbeid.

    8. Journalopptegnelser kan være viktige for undervisningsformål.

    Disse hensynene ligger til grunn for lovreguleringen av helsepersonells plikt til å føre journal i helsepersonelloven og pasientjournalloven.

    Rutiner for journalføring

    Å føre journal er styrt av Lov om pasient og brukerrettigheter (2. juli 1999) og

    forskrifter, Lov om spesialisthelsetjeneste m.m. (2. juli 1999) og forskrifter,

    Lov om helsepersonell m.m. (2. juli 1999) og forskrifter, samt Lov om behandling av helseopplysninger ved ytelse av helsehjelp (pasientjournalloven). Flere bestemmelser og paragrafer i helselovene gjelder journalføring (f. eks. rett til medvirkning og informasjon).

    Journalen er klientens eiendom. De som behandler klienter skal ha tilgang til klinikkens elektroniske journalsystem, og plikter å føre journal i henhold til gjeldende lover og forskrifter. Henvisningsbrev, notater og annet skriftlig materiale skal skannes inn i elektronisk journal av klinikkens administrativt ansatte. Veileder (eller emneansvarlig) skal alltid godkjenne og skrive under på brev med klinisk psykologisk innhold, rapporter og epikriser som sendes fra klinikken. Testmateriale slettes etter at det er scannet og journalført. 

    Alle studentterapeuter i internklinikken må underskrive en avtale om bruk av PsykBase før de kan starte behandlingen (vedlegg 2).

    I forskriften heter det at journalen skal føres fortløpende, og enhver innføring skal dateres og signeres. Dette betyr at journalen til enhver tid skal være rimelig à jour. Veileder er journalansvarlig og skal godkjenne alle journalnotater.

    Ved avslutningen av terapien går veileder gjennom journalen og påser at den er i forskriftsmessig stand og at alle notater er godkjent. Ved avslutningen av en sak skal det utarbeides epikrise. Det må føres på navn på studentterapeut og veileder nederst i epikrisen. Dato på når epikrisen er skrevet må også settes. Se utfyllende informasjon under kapittelet om PsykBase nedenfor.

    Arbeidsnotater i journal

    Helsetilsynet har slått fast at det ikke skal være anledning til å operere med et skille mellom journal og arbeidsnotater, og følgelig heller ikke med noen separat arkivering. Begrepet arbeidsnotat er da heller ikke brukt verken i lovteksten eller i forskrift om journalføring.

    Helsetilsynets prinsipper for journalføring kan i praksis følges ved at studentterapeuten har en egen mappe for det en kan kalle grunnlagsmateriale. Grunnlagsmateriale omfatter i første rekke ubearbeidete notater, samtaler, observasjoner og drøftinger. Dette materialet skal være avidentifisert, dvs. at det ikke skal inneholde direkte personidentifiserbare opplysninger. Mappen skal lagres i låsbart arkivskap som kun veileder og veiledningsgruppen har tilgang til.

    Retting av journal

    I Helsepersonelloven §§ 42 og 43 er det fastsatt regler om helsepersonells plikt til på nærmere vilkår å foreta henholdsvis rettinger av journal og sletting av journalopplysninger.

    Dersom en selv eller klienten finner at opplysninger eller utsagn i journalen er feilaktige, mangelfulle eller utilbørlige kan de rettes ved ny journalføring eller ved at datert retting tilføyes. Retting skal ikke skje ved at opplysninger eller utsagn slettes.

    Del 6 - Styringssystem, roller og ansvar

    Styringssystem

    Når begrepet styringssystem brukes i denne sammenhengen dekker også dette internkontrollsystemet.

    Som det vises til i Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) sitt rundskriv I-6/2017, skal det være etablert et internkontrollsystem for klinikken ved PSI siden den yter helse- og omsorgstjenester. Internkontrollsystemet skal og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter, jf. § 5 i Helsetilsynsloven Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten mv. (helsetilsynsloven) - Lovdata

    Forskrift for ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten - Lovdata) utdyper kravet til internkontroll. Av forskriften § 3 fremgår at den som har "det overordnede ansvaret for virksomheten skal sørge for at det etableres og gjennomføres systematisk styring av virksomhetens aktiviteter i tråd med denne forskriften og at medarbeiderne i virksomheten medvirker til dette."

    I styringssystemet skilles det mellom hvem som har det overordnede ansvaret og hvem som har det utøvende ansvaret. I Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 3 står det: «Den som har det overordnede ansvaret for virksomheten skal sørge for at det etableres og gjennomføres systematisk styring av virksomhetens aktiviteter i tråd med denne forskriften og at medarbeiderne i virksomheten medvirker til dette.» Det betyr at universitetsdirektøren har det overordnede ansvaret. Det er imidlertid Psykologisk institutt som står for det utøvende ansvaret. Rapportering knyttet til styringssystemet skjer i linja. Det vil si at instituttet rapporterer til fakultetet som igjen rapporterer til universitetsdirektøren. I skjemaet nedenfor er det den med det utøvende ansvaret som står nevnt. Universitetsdirektøren vil i alle tilfeller ha det overordnede ansvaret.

    Styringssystemet skissert nedenfor er basert på instituttets plikter jf. forskriften. Norm for informasjonssikkerhet, Normen, er også dekket av styringssystemet.

    I forskriften § 4 defineres styringssystem som "den del av virksomhetens styring som omfatter hvordan virksomhetens aktiviteter planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helse- og omsorgslovgivningen." Den skjematiske fremstillingen nedenfor tar utgangspunkt i den samme firedelingen som forskriften og den nærmere utdypingen som fremkommer i §§ 6-9.

     

    Skjematisk oppsett for styringssystemet

    PLANLEGGING

    DOKUMENTER

    ANSVAR

    Ha oversikt over og beskrive virksomhetens mål, oppgaver, aktiviteter og organisering. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt og hvordan det skal arbeides systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet i virksomheten
    • Organisasjonskart (lenke)
    • Budsjett

    Instituttstyret

     
    • Roller og ansvar (lenke)
    • Mål for pasient-, bruker- og pårørendetilfredshet
    • Mål for kvalitet og pasientsikkerhet, herunder pasientopplevd kvalitet
    • Kliniske, administrative og ledelsesrelaterte prosessbeskrivelser og prosedyrer
    • Godkjenninger som gjelder klinikkdriften 

    Instituttleder

    Innhente tilstrekkelig informasjon og kunnskap til å kunne planlegge og gjennomføre oppgavene
    • Oversikt over utstyr, bygninger, og andre forhold som kan belyse omfanget og innholdet i virksomhetens oppgaver
    • Resultater av lokale brukertilfredshetsundersøkelser
    • Dokumentasjon av kliniske resultater
    • Klager, pasientskader, avvik og uønskede hendelser
    • Økonomirapport
    • HMS-kartlegginger

    Instituttleder

    Ha oversikt over områder i virksomheten hvor det er risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav og områder hvor det er behov for vesentlig forbedring av kvaliteten på tjenesten og pasient- og brukersikkerhete.
    • resultater fra avviks- og meldesystemet
    • rutiner for risiko- og sårbarhetsanalyse
    • rapporter fra risiko- og sårbarhets­analyser
    • tilbakemeldinger fra pasienter, brukere og pårørende
    • resultater fra kartlegging av HMS
    • internkontrollrapport

    Instituttleder

    Planlegge hvordan risiko kan minimaliseres og særlig legge vekt på risikofaktorer forbundet med samhandling internt og eksternt
    • Rutiner for systematisk gjennomgang av virksomhetens tjenester og resultater
    • resultat av gjennomgang og revisjon av samarbeidsavtaler

    Instituttleder

    Ha oversikt over relevant regelverk, retningslinjer og veiledere, og planlegge hvordan dette skal gjøres kjent i virksomheten
    • Lovverket som regulerer klinikkdriften finnes i kvalitetshåndboken (se liste s. 5f)
    • Rundskriv fra HOD, I-6/2017
    • Generelt følges Ledelsessystem for informasjonssikkerhet, LSIS
    • For PsykBase følges også Normen. (www.normen.no)

    Instituttleder

    Ha oversikt over medarbeideres og studentenes kompetanse og behov for opplæring
    • Kompetanseoversikter
    • Kartleggingsskjema for kompetansebehov
    • Opplæringsplaner
    • Oversikt over gjennomførte opplæringstiltak og deltakere

    Instituttleder

    Ha oversikt over avvik, herunder uønskede hendelser, evalueringer, klager, brukererfaringer, statistikk, informasjon og annet som sier noe om virksomheten overholder helse- og omsorgslovgivningen, inkludert om tjenestene er faglig forsvarlige og om virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet.
    • klager fra pasienter, brukere og pårørende
    • resultater fra pasienterfaringsundersøkelser i virksomheten
    • avvik meldt i det interne avviks- og meldesystemet
    • resultater fra internrevisjon

    Instituttleder

    Avtaler
    • Oversikt over partnere, databehandlere, samarbeidspartnere og leverandører.
    • ASPIT for PsykBase og eventuelt andre avtaler, f.eks. videoopptak med USIT
    • Avtaler med studenter og veiledere

    Instituttleder

    GJENNOMFØRING

    HVA?

    ANSVAR

    Sørge for at virksomhetens oppgaver, organisering og planer er kjent i virksomheten og gjennomføres
    • prosedyre som sikrer at eksisterende, nye og oppdaterte fagprosedyrer og retningslinjer gjøres kjent og innføres
    • oversikt over planer og forbedringsområder og status for disse

    Instituttleder

    Sørge for at medarbeidere i virksomheten har nødvendig kunnskap om og kompetanse i det aktuelle fagfeltet, relevant regelverk, retningslinjer, veiledere og styringssystemet
    • Etablere oversikt over virksomhetens oppgaver og hvilke kompetanser som er nødvendig for å løse disse
    • Etablere oversikt over medarbeidernes kompetanse knyttet til de vesentligste oppgavene
    • Sørge for at alle medarbeidere og studenter har tilstrekkelig opplæring og etterutdanning innen sitt fagfelt
    • Sørge for at alle medarbeidere og studenter har kunnskap om relevant lovverk
    • gjennomføre opplæring i forbedringsarbeid og pasientsikkerhet
    • rekruttere ansatte med kompetanse tilpasset virksomhetens behov

    Avdelingsleder Klinikk og praksis

    Utvikle og iverksette nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av helse- og omsorgslovgivningen
    • Samle avvik og evalueringer
    • Vurdere og gjennomføre tiltak
    • Utvikle rutiner for å avdekke avvik
    • Håndtere forbedringsforslag
    		 Avdelingsleder Klinikk og praksis

    Sørge for at virksomhetens medarbeidere medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes
    • Aktiv involvering av medarbeidere
    • håndtering av forbedringsideer og problemløsning
    		 Avdelingsleder Klinikk og praksis

    Sørge for å gjøre bruk av erfaringer fra pasienter, brukere og pårørende
    • Innhente og ta i bruk erfaringer fra pasienter, brukere og pårørende
    • Lage rutiner for å innhente erfaringer og forslag
    • Skrive rapporter fra kartlegging
    • Lage plan for brukermedvirkning
    		 Avdelingsleder Klinikk og praksis

    Prosedyrer for bruk av informasjonssystemene
    • Følge og følge opp prosedyrer for bruk av informasjonssytemene.
    		 Avdelingsleder Klinikk og praksis
    • Utarbeide prosedyrer for bruk av informasjonssystemene
    • Konfigurasjonskart over informasjonssystemene og teknisk beskrivelse av konfigurasjonen

    SVIT

    EVALUERING

    HVA?

    ANSVAR

    Kontrollere at virksomhetens oppgaver, tiltak, planer og mål gjennomføres
    • målinger på prioriterte områder
    • intern rapportering
    • systematiske gjennomganger som for eksempel interne revisjoner

    Instituttleder

    Vurdere om gjennomføringen av oppgavene, tiltakene og planene er egnet til å etterleve krav i helse- og omsorgslovgivningen, inkludert krav til faglig forsvarlighet og systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet

    Vurdere om oppgaver, tiltak, planer og målinger blir gjennomført:

    • på en forsvarlig og systematisk måte
    • i henhold til lovgivningen
    • om det har ønsket effekt

    Instituttleder

    Evaluere om iverksatte tiltak ivaretar kravene i helse- og omsorgslovgivningen
    • sikre at vedtatte rutiner og ulike tiltak i virksomheten systematisk følges opp
    • evaluere om rutiner og tiltak fungerer hensiktsmessig og som forutsatt

    Instituttleder

    Gjennomgå avvik, herunder uønskede hendelser, slik at lignende forhold kan forebygges
    • Jevnlig gjennomgå avvik og uønskede hendelser
    • Vurdering om det finnes tilstrekkelige rutiner for å forebygge og løse avvik og uønskede hendelser
    • læringspunktene tas inn i relevante rutiner og prosedyrer

    Instituttleder

    Minst en gang årlig systematisk gjennomgå og vurdere hele styringssystemet opp mot tilgjengelig statistikk og informasjon om virksomheten for å sikre at det fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring av virksomheten
    • fremskaffe og sammenfatte informasjon og resultater for virksomheten
    • gjennomføre et møte hvor ledelsen gjennomgår det fremlagte underlaget, treffer beslutninger og legger en plan for hva som skal endres eller forbedres
    • gjennomgå ansvarsforhold og organisering mht. sikkerhet
    • teste og implementere endringene, og sikre at disse har ønsket effekt
    • Oppnås ønskede mål og resultater?
    • Overholdes gjeldende lover, forskrifter og faglige anbefalinger?
    • Fungerer styringssystemet som forutsatt og bidrar det til kontinuerlig forbedring av virksomheten?
    • Er det behov for endring?

    Instituttleder

    Vurdere virksomheten på bakgrunn av pasienter, brukere og pårørendes erfaringer
    • Helse- og omsorgstjenestene er til for pasientene, brukerne og pårørende. Det er derfor viktig å ta utgangspunkt i deres behov og vurderinger når tjenester skal evalueres og utvikles.

    Instituttleder

    KORRIGERE

    HVA?

    ANSVAR

    Rette opp uforsvarlige og lovstridige forhold
    • Strakstiltak
    • større systematiske prosesser for å endre eksisterende arbeidsprosesser og rutiner

    Instituttleder

    Sørge for korrigerende tiltak som bidrar til at helse- og omsorgslovgivningen etterleves, inkludert faglig forsvarlige tjenester, og at systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet gjennomføres
    • Plikten til å sørge for korrigerende tiltak må ses i sammenheng med plikten til å evaluere
    • Det er ikke tilstrekkelig å iverksette tiltak uten å sikre at tiltakene faktisk virker

    Instituttleder

    Forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av helse- og omsorgslovgivningen, inkludert krav til faglig forsvarlighet og systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet
    • virksomheten må styrke evnen til å avdekke forbedringsområder
    • Medarbeidere bør ha tilstrekkelig kompetanse i forbedringsarbeid
    • enhetlige metoder for kvalitetsforbedring i virksomheten

    Instituttleder

    Roller og ansvar

    For å sikre god helhetlig styring og kontroll er det viktig med tydelige roller og ansvar. Denne oversikten tydeliggjør hvem som har ansvar for hele virksomheten og hva det innebærer. Oversikten viser også at ansvar for klinikken ikke bare handler om fagansvar, men også ansvar for at administrative rutiner og systemer følger lov, forskrift og UiOs rutiner.

    ROLLE

    ANSVAR

    Universitetsstyret

    Universitetsstyret har ansvar for:

    • at den faglige virksomheten holder høy kvalitet og for at institusjonen drives effektivt og i overensstemmelse med de lover, forskrifter og regler som gjelder, og de rammer og mål som gis av overordnet myndighet.
    • Alle beslutninger ved institusjonen truffet av andre enn styret, treffes etter delegasjon fra styret og på styrets ansvar.

    Skal ha informasjon om:

    • Brudd på lover og regler. Alvorlige avvik.

    Universitetsdirektøren

    Universitetsdirektøren har ansvar for:

    • den administrative virksomheten ved UiO og dermed et overordnet ansvar for organisering og system ved underliggende enheter.
    • å ha et internkontrollsystem for UiO og underliggende enheter

    Universitetsdirektøren skal ha informasjon om:

    • brudd på lover og regler samt alvorlige avvik og klager på terapi.

    Universitetsdirektøren skal (gjennomføre):

    • rapportere til universitetsstyret.

    Dekan, SV-fakultetet

    Dekanen har ansvar for:

    • på et overordnet nivå, alle oppgaver som ikke eksplisitt er tillagt fakultetsstyret eller et annet organ, og har generell fullmakt til å avgjøre løpende enkeltsaker.
    • Å ha et internkontrollsystem for fakultetet og underliggende enheter.
    • At underliggende institutter og igjen klinikken ved PSI har de nødvendige IT-ressursene.

    Dekanen skal ha informasjon om:

    • brudd på lover og regler samt alvorlige avvik og klager på terapi.

    Dekanen skal (gjennomføre):

    • rapportere til universitetsdirektøren.
    • Utøve internkontroll av underliggende enheter.

    Instituttleder

    Instituttleder har ansvar for:

    • at det etableres og gjennomføres systematisk styring av klinikkens aktiviteter i tråd med gjeldende lovverk.
    • og myndighet med hensyn til alle oppgaver som ikke eksplisitt er tillagt instituttstyrets myndighetsområde, og har generell fullmakt til å avgjøre løpende enkeltsaker.

    Instituttleder skal ha informasjon om:

    • brudd på lover og regler samt avvik og klager.
    • driften av og status for klinikken.
    • evalueringer av praktikum og klinikken.

    Instituttleder skal (gjennomføre):

    • planlegge årlig gjennomgang av klinikkdriften.
    • følge opp organisering, roller og ansvar slik at dette til enhver tid er hensiktsmessig.
    • rapportere til dekan

    Programråd

    Programrådet har ansvar for:

    • å behandle og vedta de faglige rammene, viktige prioriteringer og opplegg for kvalitetssikring og kvalitetsutvikling av studieprogrammene.
    • at de emnene som tilbys i programmet utgjør en faglig helhet og støtter opp om programmets mål.

    Programrådet skal ha informasjon om:

    • emneevalueringer og status for undervisningen på program og emne.
    • Tilfeller hvor læringsmål for emner ikke nås. Dette gjelder da også praktikum.

    Programrådet skal (gjennomføre):

    • vedta emnebeskrivelse og innhold for emnet praktikum.

    Utdanningsleder

    Utdanningsleder har ansvar for:

    • Programmene og programrådet gjennom å være programleder og programrådsleder. Utdanningsleder er derfor ansvarlig for å iverksette programrådets vedtak.
    • for kvalitet og utvikling av undervisnings- og eksamensformer ved instituttet.
    • At det gjøres skikkethetsvurderinger av alle studenter.

    Utdanningsleder skal ha informasjon om:

    • evalueringer av praktikum

    Utdanningsleder skal (gjennomføre):

    • emne- og programevalueringer
    • rapportere til programrådet og instituttleder
    Avdelingsleder Klinikk og praksis

    Avdelingsleder Klinikk og praksis har ansvar for:

    • Å lede klinikken og for den daglige driften.
    • behandlingen ved klinikken på et overordnet nivå og systemansvar knyttet til behandlingen.
    • at studentene har den kompetansen de skal ha for å drive terapi i klinikken samt at de får den behandlererfaringen de skal få ifølge emnebeskrivelsen.
    • PsykBase som systemeier.
    • journal ved PSI med overordnet ansvaret for den enkelte journal, og skal herunder ta stilling til hvilke opplysninger som skal stå i pasientjournalen.
    • informasjonen ved klinikken og skal sørge for at den som har krav på det etter reglene i pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-2 til 3-4, skal få tilstrekkelig informasjon.
    • Pasientinntak
    • Rekruttering av og kvalitetssikring av kompetansen til veiledere på timekontrakt

    Avdelingsleder Klinikk og praksis skal ha informasjon om:

    • All aktivitet i klinikken
    • Avvik og uønskede hendelser
    • Ansattes kompetanse og opplæringsbehov
    • Evalueringer
    • Brukermedvirkning EVALUERINGSSKJEMA BRUKES? Pasienter og ansatte studenter + veileder? Også brukere??
    • Kvalitetssikringsrutiner

    Avdelingsleder Klinikk og praksis skal (gjennomføre):

    • sikre videre veiledning ved veileders sykdom eller dersom andre uforutsette forhold inntrer i løpet av praktikumperioden.
    • Informere om mål, oppgaver og aktiviteter ved klinikken
    • Forebygge avvik og uønskede hendelser
    • Rette opp i avvik og uønskede hendelser
    • Følge opp kompetansehevingstiltak
    • Følge opp brukererfaringer
    • Følge opp kvalitetssikringsrutiner
    • Rapportere til utdanningsleder
    • Følge opp rammene for behandling i klinikken

    Administrativ

    klinikkoordinator

    Administrativ klinikkoordinator har ansvar for:

    • PsykBase som superbruker.
    • Tilganngsregulering til klinikkarealer

    Administrativ klinikkoordinator skal (gjennomføre):

    • Registrere pasientsøknader, og videreformidle dem til systemansvarlig klinikkleder
    • Påse at lokalene er i forskriftsmessig stand (herunder terapirom og studentarbeidsrom)
    • ha oversikt over hvem som til enhver tid er i behandling hvor innen praktikumsystemet.
    • Holde nettsider og kvalitetshåndboken oppdatert.
    • Samle inn og koordinere avvik og evalueringer.
    • Skal være tilgjengelig for studenter, klienter og veiledere.
    • Rapportere til Avdelingsleder Klinikk og praksis og kontorsjef.
    • Gi tilganger og inndra tilganger til klinikkarealer hvert semester

    Avdelingsleder klinisk fagavdeling

    Avdelingsleder har ansvar for:

    • Bemanne klinikken med fast ansatte

    Avdelingsleder skal være informert om:

    • Bemanningsbehov ved klinikken

    Lokal IT

    Lokal IT har ansvar for:

    • En plan for bruk av it-utstyr

    Lokal IT skal (gjennomføre):

    • Lage, følge opp og revidere prosedyrer for bruk av IT-utstyr

    Emneansvarlig

    Emneansvarlig har ansvar for:

    • Praktikum som emneansvarlig
    • at undervisningen som tilbys på emnet er i tråd med pensum og læringsmål på emnet.
    • Å holde kontakten med alle veiledere på sin del av praktikum.

    Emneansvarlig er skal (gjennomføre):

    • sammen med systemansvarlig klinikkleder påse at emnebeskrivelsen til enhver tid gir korrekt informasjon om emnet, både med hensyn til innhold, læringsmål og pensum.
    • gjennomføre en underveisevaluering av emnet i løpet av undervisningssemesteret slik at studentene får sjansen til å gi tilbakemelding på undervisningen.
    • organisere staffmøter.
    • Melde avvik i avvikssystemet
    • Rapportere til systemansvarlig klinikkleder

    Veileder

    Veileder har (ansvar):

    • behandlingsansvar for pasientene til studenter i veiledningsgruppen.
    • i samarbeid med avdelingsleder Klinikk og praksis, plikt til å sikre videre behandling dersom studentterapien av ulike grunner må avbrytes og fortsatt behandling anses nødvendig.
    • ansvaret for studentenes kliniske virksomhet, med mindre studentene har unngått å følge de pålegg som er gitt og de regler som gjelder for praksistjenesten i klinikken.
    • ansvar for å signere avtale om bruk av elektronisk journal

    Veileder skal (gjennomføre):

    • gjennomføre avtalt veiledning etter avtalte rammer.
    • delta i møter ved klinikken og i klinisk fagavdeling
    • vurdere studentenes forutsetninger for aktuelle oppgaver og føre kontroll og tilsyn med studentenes arbeid.
    • kontakte Avdelingsleder Klinikk og praksis dersom veileder oppfatter sider ved behandlingen faglig og/eller fagetisk uforsvarlig. Veiledningsforholdet kan avbrytes dersom det oppstår faglige og/eller fagetiske problemer som ikke lar seg løse innenfor den vanlige veiledningsrammen.
    • kontakte emneansvarlig dersom veileder oppfatter sider ved veiledningen faglig og/eller fagetisk uforsvarlig. Veiledningsforholdet kan avbrytes dersom det oppstår faglige og/eller fagetiske problemer som ikke lar seg løse innenfor den vanlige veiledningsrammen.
    • Melde avvik i avvikssystemet
    • Rapportere om fag til emneansvarlig.
    • Rapportere om behandling til Avdelingsleder Klinikk og praksis.
    • Vurdere om studentene en veileder har er skikket til å være psykolog.

     

    Student

    Studenten har ansvar:

    • som helsepersonell med de plikter som følger av helsepersonelloven og den kompetanse de har. Studentene er i sitt kliniske arbeid også bundet av Studenterklæringen og av ”Etiske prinsipper for nordiske psykologer”.
    • ansvar for å signere avtale om bruk av elektronisk journal

    Studenten skal (gjennomføre):

    • møte klienten det antall ganger som er angitt, og føre journal iht. lovverket.
    • sette seg inn i klinikkens rutiner og følge disse.
    • kontakte systemansvarlig klinikkleder dersom studenten oppfatter sider ved behandlingen faglig og/eller fagetisk uforsvarlig. Veiledningsforholdet kan avbrytes dersom det oppstår faglige og/eller fagetiske problemer som ikke lar seg løse innenfor den vanlige veiledningsrammen.
    • kontakte klinikkleder dersom studenten oppfatter sider ved veiledningen faglig og/eller fagetisk uforsvarlig. Veiledningsforholdet kan avbrytes dersom det oppstår faglige og/eller fagetiske problemer som ikke lar seg løse innenfor den vanlige veiledningsrammen.
    • Melde avvik i avvikssystemet
    • Rapportere om fag til klinikkleder.
    • Rapportere om behandling til systemansvarlig klinikkleder.
    • Studentterapeuten skal sørge for at opptak av timene og lagring av dette gjøres i henhold til rutinene i TSD.

     

    Sikkerhetsmål

    Psykologisk institutt har nulltoleranse for brudd på lovverk tilknyttet personvern.

    Psykologisk institutt skal sikre at informasjon behandles iht. krav i relevante lover og forskrifter.

    Behandling av helse- og personopplysninger skal skje etter reglene om taushetsplikt, slik at uautoriserte ikke får kjennskap til opplysningene.

    Psykologisk institutts informasjonsbehandling skal beskyttes mot identifiserte og uidentifiserte trusler.

    Ansatte som bruker virksomhetens informasjonssystemer skal ha tilstrekkelig kompetanse for å ivareta virksomhetens sikkerhetsbehov.

    Helse- og personopplysninger skal være tilgjengelig for rett personell til rett tid.

    Sikkerhetsstrategi

    Til grunn for sikkerhetsstrategien ligger at virksomheten har delegert driftsansvaret for journalsystemet til databehandler (ASPIT).

    Virksomheten benytter journalsystemet PsykBase Online der ASPIT er leverandør av både journalsystemet som sådan, samt driftstjenestene. Virksomheten har med det ett selskap å forholde seg til med hensyn til journalsystemleveransen. Vi legger til grunn sikkerhetsstategien til vår databehandler, ASPIT AS, jf. vedlegg.

    Ledelsens gjennomgang

    Instituttets ledelse ved instituttleder, skal selv følge opp at informasjonssikkerheten ivaretas ved minimum årlig gjennomgang. Ledelsens gjennomgang må sees i sammenheng med økonomi- og virksomhetsplanleggingen da beslutningene kan få økonomiske konsekvenser.

    Formål med gjennomgangen er en kontroll av status på sikkerhetsnivået og om dette er i samsvar med virksomhetens mål og strategi. I mindre virksomheter som vår vil ledelsens gjennomgang også inkludere begrepet Sikkerhetsrevisjon. Revisjonen er å anse som en del av ledelsens gjennomgang. Følgende skal som minimum gjennomgås:

    • Resultat fra risikovurderinger.
    • Resultater fra avviksbehandling. ledelse skal regelmessig følge opp at tiltak på grunnlag av avvik fastlegges, planlegges og gjennomføres.
    • Ansvarsforhold og organisering mht. sikkerhet.
    • Formål med behandling av helse- og personopplysninger og oversikt over helse- og personopplysninger som behandles i virksomheten.
    • Konfigurasjonskart over informasjonssystemene.
    • Sikkerhetsmål, nivå for akseptabel risiko og strategier for informasjonssikkerhet.
    • Kontroll og oppfølging av inngåtte avtaler

    Dersom gjennomgangen avdekker at virkelig situasjon ikke når opp til fastsatt nivå for akseptabel risiko skal:

    • det vedtas tiltaksplaner for å oppnå fastsatt nivå for akseptabel risiko, med plassering av ansvar

    Gjennomgangen skal danne grunnlag for eventuelle endringer av sikkerhetsmål og/eller sikkerhetsstrategi.

    Det skrives et kort referat fra Ledelsens gjennomgang - også dersom situasjonen er som tidligere og ingen aktiviteter vedtas.

    Risikovurdering

    Det ble gjennomført risikovurdering for journalsystemet ved oppstart. Risikovurderingen revideres jevnlig, og senest hvert halvannet år. Ved større tekniske endringer og/eller avvik skal det gjennomføres ny revisjon. Risikovurderingen og dens revisjoner skal journalføres i UiOs arkivsystem, ePhorte.

    Nivå for akseptabel risiko

    • Virksomheten aksepterer ikke at utstyr som inneholder helseopplysninger blir stjålet, mistet eller på annen måte faller uautoriserte i hende.
    • Virksomheten aksepterer ikke at utskrifter med helseopplysninger kommer på avveie.
    • Virksomheten aksepterer ikke at helseopplysninger sendes i e-post, sms eller ved annen kommunikasjon som ikke er sikret og godkjent av virksomheten for slik bruk.
    • Virksomheten aksepterer ikke at EPJ-systemet er utilgjengelig i kontortiden utover planlagt vedlikehold.
    • Virksomheten aksepterer ikke at opplysninger som feilaktig er endret eller slettet ikke kan gjenopprettes med minst en måneds historikk.

    Del 7 - Introduksjon til PsykBase

    PsykBase er det elektroniske journalsystemet som brukes på internklinikken. Studenter og veiledere får opplæring i innloggingsrutiner og hvordan man bruker programmet som et aktivt verktøy i klientbehandlingen. Både veileder og student skal signere avtale om bruk av PsykBase før systemet tas i bruk. Før du kan få tilgang til PsykBase må du registrere deg som bruker. Klinikk-koordinator sender ut beskjed før semesterstart om hvordan registrering skal foregå.

    I PsykBase brukes begrepet pasient. I denne introduksjonen brukes derfor pasient framfor klient. Kun nødvendig og relevant informasjon om pasienten skal lagres i psykbase. Når et notat/ dokument er godkjent kan det ikke slettes. Studenter og veiledere har kun tilgang til sine egne pasienter i Psykbase. Når praksis avsluttes opphører tilgangen. Veiledere har tilgang til de sakene de er behandlingsansvarlig for. 

    Innlogging PsykBase

    Vi bruker innlogging med BankID til Psykbase. Skriv ned lenken https://ns.aspit.no i søkefeltet (ikke klipp og lim/kopier lenken).

     

    Klikk på PsykBase Online

     

     

    Pasientkort

    Pasientkortet i PsykBase gir en fullstendig oversikt over alle data som er registrert på hver pasient. Informasjonen er organisert i faner på venstre side. Nye pasienter registreres og fordeles til student og veileder av klinikk-koordinator . Utfyllende informasjon kan føres inn i pasientkortet av studentterapeut etterhvert som det er aktuelt.  Pasientkortet åpnes fra startsiden ved å trykke på ”Pasientkort” nederst på PsykBase verktøylinje.

    Øverst i pasientkortet finner du en informasjonslinje. Her vises alltid navnet til pasienten som er valgt i pasientkortet. Veiledere kan klikke på feltet og få opp alle pasienter de har ansvaret for.

    Områder i pasientkortet

    Pasientkortet er delt opp i områder med ulik type informasjon om valgte pasient. Områdene er delt inn i faner slik at man har god oversikt over hvilke områder som er tilgjengelige og man raskt kan bevege seg til et område ved å klikke på aktuelle fane.

    Hvordan opprette en avtale og skrive journalnotat

    Opprette avtaler

    Opprette en avtale kan gjøres på to måter, via fanen "avtalebok" eller fanen "pasientkort".

    • Fra "Avtalebok" i programmet velger du et tidspunkt i kalenderen hvor du ønsker å opprette avtalen. Høyreklikk og velg "Ny avtale" eller dobbeltklikk på tidspunktet. Du får da opp et nytt vindu hvor du kan legge til pasienten og velge hvilken avtaletype du skal bruke. 

    • Fra "Pasientkort" klikk på fanen "Avtaler" på venstre side. Klikk i den tomme linjen hvor det står " Klikk her for å legge til en ny avtale". Deretter velg Terapeut, Type (foreksempel inntakssamtale), dato og tid. Klikk deretter i det hvite feltet under den grå linjen. Avtalen er opprettet.

    Løpende journal

    Løpende journal benyttes til å dokumentere det løpende arbeidet relatert til hver pasient. Den skal dokumentere viktige observasjoner, vurderinger og tiltak som gjøres underveis i et behandlingsforløp. Hvert notat i løpende journal knyttes til avtalen / konsultasjonen hvor observasjonen/vurderingen/tiltaket fant sted. Løpende journal skal skrives og godkjennes etter hver time uten unødig opphold (se kapittelet om "godkjenning av notater" for mer informasjon).
    PsykBase loggfører automatisk alle endringer i et journalnotat. Loggen kan vises i journaldialogen. For hvert notat vises logg over hvem som opprettet notatet, endret notatet og eventuelt hvem som godkjente notatet. Tidspunkt for disse handlingene logges også.

    Skrive i løpende journal

    Når du setter inn en avtale på en pasient i avtaleboken eller i avtaler under fanen  "Pasientkort" vil det automatisk bli opprettet en dato i journalen. Klikk på datolinjen så vil det komme opp en markør under så du kan begynne å skrive. For å opprette et notat som er uavhengig av en avtale klikk «nytt notat».

     

    Fraser

    For å effektivisere arbeidet med journalnotater kan man opprette fraser med egen forhåndsdefinert tekst. Fraser er tilgjengelig som en meny på verktøylinjen alle steder der journal kan redigeres. Alle fraser ligger lett tilgjengelig via hurtigtasten Alt + F i alle journalvinduer.

    Godkjenning av notater

    Godkjenning av notater innebærer at man bekrefter at notatet er ferdig redigert og notatet kan låses slik at det ikke er mulig å endre på det. Det er et krav til journal at notater skal kunne låses fra videre redigering.

    Når studentterapeut har skrevet journalnotatet ferdig skal studenten godkjenne notatet ved å klikke på den ulåste låsen ved siden av datolinjen. Journalnotatet blir da låst for redigering (låst lås uten fyll). Veileder får beskjed om at det ligger et notat til godkjenning på sin startside. Veileder bør også gå inn på den enkelte student for å sikre at journal skrives regelmessig. Veileder skal godkjenne (kosignere) notatet innen 2 uker fra, fra notatet er skrevet. Dette gjøres ved å klikke på den låste låsen "uten fyll" ved siden av datolinjen. Låsen blir da mørk. Godkjente og ko-signerte notater er låst for redigering. Notater kan i sjeldende tilfeller låses opp igjen av veileder. Dette skal kun gjøres dersom det er særskilte gode grunner for dette og begrunnelse blir etterspurt. Alle endringer blir loggført I PsykBase. Det er kun den som er registrert som journalansvarlig (dvs veileder) som kan fjerne godkjenning på et notat. 

    Hovedjournal

    I hovedjournalen føres sentral og oppsummerende informasjon om pasientens bakgrunn, sykdomsforløp, undersøkelser, behandling og resultater. Med andre ord oppsummerer hovedjournalen anamnestiske opplysninger. Den skiller seg fra løpende journal ved å inneholde oppsummerende opplysninger, mens løpende journal er en «fra time til time»- dokumentasjon av viktige vurderinger og tiltak.

    For å skrive en hovedjournal, må du først sette et tema for teksten ved å høyreklikke og velge "tema" i nedtrekksmenyen. Deretter kan du velge hvilket tema som skal knyttes til teksten. Du kan skille teksten i to temaer ved å lage et nytt avsnitt med Enter-tasten.

    Etter at temaet er satt, kan du klikke på ordet "Journal" øverst til venstre over teksten, og du vil få en oppsummering av alle journalnotater som er merket med valgt tema. Dette er hovedjournalen. For å gå tilbake til vanlig journalvisning, klikker du på "sammendrag".

    Ved å oppdatere og vedlikeholde hovedjournalen gjennom hele behandlingsløpet, vil det til slutt resultere i betydelig mindre arbeid med å ferdigstille epikrisen.

    Følgende punkter er med i anamnese/hovedjournal:

    Anamnese:

    • Familielidelser (oppvekstfamilie, beskrivelse av personer og relasjoner, evt. sykdom hos familiemedlemmer):

    • Oppvekst (viktige utviklingstrekk og hendelser i barndom og ungdom):

    • Livssituasjon (viktige relasjoner nå, familie og venner. Aktiviteter, interesser osv.):

    • Sykehistorie (tidligere symptomer og plager. Tidligere undersøkelser og sykehistorie):

    • Aktuelt (aktuelle problemer og symptomer, plager. Situasjonen nå):

    • Undersøkelse:

    • Utredningsplan (planlagte utredninger):

    Utredning:

    • beskrivelse av gjennomførte undersøkelser og resultatet av disse

    Diagnostisk vurdering:

    • Vurdering (evt. differensialdiagnoistikk): Her skrives vurderinger som er gjort og evt. differensialdiagnostiske avveininger. Endelig diagnose(r) skrives også under fanen "Diagnoser" i pasientkortet.

    Behandlingsplan:

    Behandlingsplanen utarbeides i samarbeid med klienten. Den skal sikre klientens brukermedvirkning og bidra til at terapien har den utviklingen som er ønskelig. En god behandlingsplan tydeliggjør hva som er fokus i terapien og hvorfor, samt hvordan og når terapien bør evalueres. Planen evalueres og revideres underveis i behandlingsforløpet.

    En behandlingsplan bør inneholde:

    Plan for behandling/antatt varighet:

    • Konkrete mål for behandlingen.

    • Skissering av valgt behandlingstilnærming/samtalefokus.

    • Antatt varighet.

    • Evalueringsmetoder og tidspunkt for evaluering.

    • Kriterier for avslutning.

    • Vurdering av medisinering.

    • Status vedrørende arbeid/trygd.

    • Samarbeid med andre instanser.

    • Individuell plan ved behov

    Midtveisevaluering

    Ved terapier som går over to semestre, skal det skrives en midtveisevaluering. Dette er en evaluering av behandlingen, sett i forhold til behandlingsplanen. Midtveiesevalueringen finner du i "pasientkort" under fanen "avtaler" (se bilde under). 

    Midtveisevalueringen skal inneholde:

    Midtveisevaluering" legges inn som tittel øverst på egen linje i journalnotatet, noe som ikke gjøres for andre journalnotater. På neste linje følger notatet, som skal formuleres som en kasusformulering. I kasusformuleringen skal pasientens problematikk vurderes, det skal fremmes hypoteser om utløsende og opprettholdende årsaker og det skal være et sammendrag av behandlingen så langt. Det skal også stå en beskrivelse av behandlingsresultatene på det aktuelle tidspunktet. Behandlingsresultatene skal sees i lys av avtalte fokusområder for behandlingen og behandlingsmål etablert i vurderingen som ble gjort etter utredningen innledningsvis. Dersom det er endringer i fokusområder og behandlingsmål, eller eventuelle nye fokusområder og mål, skal disse beskrives. De nye fokusområdene og målene skal begrunnes på bakgrunn av behandlingsprosessen så langt.

    Epikrise

    Hva er hensikten med en epikrise?

    Epikrisen formidler informasjon til henviseren/fastlegen slik at han/hun kan ivareta videre behandling av pasienten på en forsvarlig måte. Epikrisen dokumenterer hva som er gjort under behandlingen og hvordan studentterapeut/veileder har vurdert effekten av behandlingen. Epikrisen bør være kort og konsis. Jo mer som skrives, jo større sjanse for at vi skriver noe pasienten ikke kjenner seg igjen i eller ikke ønsker skal tas med i et skriftlig dokument. Skriv epikrisen med tanke på at pasienten kommer til å lese den også. Husk, epikrisen er vår siste kommunikasjon med pasienten.

    Hvem bør få tilsendt epikrisen?

    Dersom klienten ønsker å få tilsendt epikrisen og/ der klienten er henvist fra fastlege eller skal følges opp videre derfra, sendes epikrisen til fastlegen etter samtykke fra klienten. Klinikk-koordinator skal da få beskjed om at epikrisen skal sendes til pasient og/ andre instanser.

    Epikrise ligger i pasientkort under fanen "Dokumenter". Klikk på "Ny" øverst i venstre hjørne, deretter klikk på "Epikrise med Logo" og "Ok". Epikrise dokumentet er opprettet. Se under bilde for hva som skal være med i epikrisen.

     

    Hva skal være med i en epikrise?

    • Mottakere: hvem sendes epikrisen til.
    • Dato
    • Diagnose: evt. endringer i denne.
    • Formalia/Henvisningsgrunn: Når, fra hvilken instans og hvilken person ble klienten henvist fra? Hva var grunnen til henvisningen?
    • Bakgrunn: Kort oppsummert. Oppgi hvor du har hentet informasjon fra hvis du ikke har informasjon fra klienten (henvisningsskriv el.).
    • Psykiatrisk sykehistorie (symptomdebut, kort om tidligere behandling)
    • Aktuelt ved henvisningstidspunkt: Kort om hvordan klienten framsto ved første samtale, hva var problemstillingen?
    • Behandling: Hva har behandlingen bestått av og hva har klienten respondert på/ikke respondert på? Her inkluderes evt samarbeid med andre instanser.
    • Somatisk helsetilstand og medikamenter: Preparat, dose og evt. endringer
    • Vurdering: Kort oppsummering og vurdering av klientens tilstand, hvordan hun har respondert, hva som kan være aktuelle temaer å jobbe med/ ta hensyn til framover. Inkluderer differensialdiagnostisk vurdering og suicidvurdering.
    • Videre oppfølging og avtaler: Hvem skal følge opp klienten videre. Dersom det er gjort avtaler med andre instanser skriv dette inn i epikrisen.
    • Navn på studentterapeut og veileder/psykologspesialist må stå nederst på epikrisen
    • Studenterapeuten skal ikke godkjenne epikrisen, kun lagre. 

    Husk å skriv kortfattet og respektfullt!

    Avslutning av pasientjournal

    Studentterapeuten har ansvaret for å registrere oppstart og avslutning av behandlingen under fanen «Perioder» (se bilde). 

    Veileder har ansvaret for å gå gjennom journalen og påse at den er i forskriftsmessig stand og at alle notater (løpende journal og hovedjournal) og dokumenter er godkjent. Veileder godkjenner pasientjournalen ved å huke av på arkiverings-boksen under siden med «Kartotek» (se bilde under).

     

    Utskrift og scanning i PsykBase

    Utskrift

    • All utskrift ifra tjenesten PsykBase Online skal kun gjøres av administrativ superbruker
    • Utskrifter skal kun gjøres ifra dedikert klient med lokal tilkoblet skriver, og utskrift skal aldri forekomme utenfor PSIs lokaler
    • Dedikert klient som brukes til utskrift skal sikres iht. til beskrivelse av sikring og bruk av klienter
    • Overlevering av utskrifter i papirformat skal loggføres og kvitteres
    • Hvis utskrifter i papirformat brukes internt på PSI, skal det sikres av administrativ superbruker at papirutskrifter makuleres etter bruk

    Skanning

    For at sensitive informasjon ikke skal komme på avveie, er det viktig at vi har gode rutiner på skannings- og utskriftsområder, sammen med datamaskinene til PsykBase. For å ha god kvalitet på at sensitiv informasjon blir lagret i henhold til sikkerhetsrutiner, er det bare én skanningsmaskin på instituttet som skanner dokumenter inn til PsykBase. Skanninningsmaskinen er direkte knyttet til en datamaskin. På den måten blir det ingen mellomlagring av informasjon mellom disse to enhetene, slik det ville ha vært hvis multifunksjonsmaskiner ble brukt for dette formålet. På samme måte er det en printer direkte koblet til datamaskinen.

    • All skanning til tjenesten PsykBase Online skal kun gjøres av administrativ superbruker
    • Skanning skal kun skje ifra dedikert klient med lokal tilkoblet skanner
    • Dedikert klient som brukes til skanning skal sikres ihht til beskrivelse av sikring og bruk av klienter
    • Innskannet dokument skal kobles til aktuell klient, og mellomlagret dokument skal slettes etter at kobling til aktuell klient er gjort
    • Papirversjon av innskannet dokument skal makuleres etter innskanning

    Vedlegg

    1. Avtalekontrakt for fordypningpraksis
    2. Avtalekontrakt for bruk av journalsystemet PsykBase (student)
    3. Samtykkeskjema klient
    4. Skala for time og uke vurdering til klient
    5. Sluttevaluering klient
    6. Sjekkliste terapi
    7. Rollebeskrivelser staff på PT
    8. Varslingsplan ved ulykke/akutt sykdom i Børrestuveien 3
    Av Psykologisk institutt, Universitetet i Oslo Versjon 2.9. Dato: 09.12.2020
    Publisert 17. jan. 2019 14:21 - Sist endret 26. mars 2024 11:43
    Del på e-post